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健康状况调查问卷

发布单位：卫生健康局

开始日期：2019-11-07 结束日期：2019-12-07

您好！为充分了解您的健康状况，天宁区卫生健康局特开展此次调查工作。本问卷的填写采用不记名方式，请您放心客观填写您过去四周内的有关情况。在此，谨对您的热情支持表示衷心感谢！本次调查时间为2019年11月7日至12月7日。

填表要求：本量表由40个问题组成，问的都是您过去四周内的有关情况。

下面请您先填上您的基本情况，然后逐条阅读并认真作出回答，谢谢您的参与！

相关信息：

1. 您的视力怎么样？

	A. 非常差		占比：2%
	B. 较差		占比：33%
	C. 一般		占比：50%
	D. 较好		占比：10%
	E. 非常好		占比：5%

2. 您的听力怎么样？

	A. 非常差		占比：0%
	B. 较差		占比：5%
	C. 一般		占比：31%
	D. 较好		占比：43%
	E. 非常好		占比：21%

3. 您的食欲怎么样？

	A. 非常差		占比：0%
	B. 较差		占比：2%
	C. 一般		占比：38%
	D. 较好		占比：42%
	E. 非常好		占比：18%

4. 您的胃肠经常不适（如腹胀、拉肚子、便秘等）吗？

	A. 从来没有		占比：6%
	B. 偶尔		占比：53%
	C. 还好		占比：23%
	D. 经常		占比：15%
	E. 一直有		占比：3%

5．您容易感到累吗？

	A. 非常不容易		占比：2%
	B. 不容易		占比：4%
	C. 一般		占比：39%
	D. 容易		占比：42%
	E. 非常容易		占比：13%

6.您的睡眠怎么样？

	A. 非常差		占比：6%
	B. 较差		占比：15%
	C. 一般		占比：45%
	D. 较好		占比：25%
	E. 非常好		占比：9%

7.您的身体有不同程度的疼痛吗？

	A. 根本不疼痛		占比：9%
	B. 偶尔		占比：48%
	C. 有时		占比：30%
	D. 经常		占比：10%
	E. 非常疼痛		占比：3%

8．您承担日常的家务劳动有困难吗？

	A. 根本不能		占比：0%
	B. 不能		占比：4%
	C. 一般		占比：34%
	D. 有点困难		占比：8%
	E. 无任何困难		占比：54%

9. 您弯腰、屈膝有困难吗？

	A. 根本不能		占比：0%
	B. 不能		占比：3%
	C. 一般		占比：24%
	D. 有点困难		占比：8%
	E. 无任何困难		占比：65%

10.您上下楼（至少一层楼梯）有困难吗？

	A. 根本不能		占比：7%
	B. 不能		占比：1%
	C. 一般		占比：62%
	D. 有点困难		占比：2%
	E. 无任何困难		占比：28%

11．您步行三里路有困难吗？

	A. 根本不能		占比：1%
	B. 不能		占比：3%
	C. 一般		占比：25%
	D. 有点困难		占比：10%
	E. 无任何困难		占比：61%

12．您参加能量消耗较大的活动（如剧烈的体育锻炼、田间体力活动、搬重物移动等）有困难吗？

	A. 根本不能		占比：1%
	B. 不能		占比：6%
	C. 一般		占比：31%
	D. 有点困难		占比：35%
	E. 无任何困难		占比：27%

13.与您的同龄人相比，总体上说，您认为自己的身体健康如何？

	A. 非常差		占比：0%
	B. 较差		占比：12%
	C. 一般		占比：58%
	D. 较好		占比：22%
	E. 非常好		占比：8%

14．您对未来乐观吗？

	A. 非常不乐观		占比：2%
	B. 不乐观		占比：5%
	C. 一般		占比：36%
	D. 较乐观		占比：42%
	E. 非常乐观		占比：15%

15．您对目前的生活状况满意吗？

	A. 非常不满意		占比：2%
	B. 不满意		占比：9%
	C. 一般		占比：52%
	D. 较满意		占比：25%
	E. 非常满意		占比：12%

16．您对自己有信心吗？

	A. 根本没信心		占比：1%
	B. 没信心		占比：5%
	C. 一般		占比：48%
	D. 较有信心		占比：37%
	E.非常有信心		占比：9%

17．您有幸福感吗？

	A. 从来没有		占比：1%
	B. 偶尔		占比：12%
	C. 还好		占比：53%
	D. 经常		占比：19%
	E. 一直有		占比：15%

18．您感到精神紧张吗？

	A. 根本不紧张		占比：3%
	B. 不紧张		占比：12%
	C. 一般		占比：63%
	D. 较紧张		占比：19%
	E. 非常紧张		占比：3%

19．您感到心情不好、情绪低落吗？

	A. 从来没有		占比：1%
	B. 偶尔		占比：56%
	C. 还好		占比：26%
	D. 经常		占比：11%
	E. 一直有		占比：6%

20．您会毫无理由地感到害怕吗？

	A. 从来没有		占比：26%
	B. 偶尔		占比：46%
	C. 还好		占比：24%
	D. 经常		占比：2%
	E. 一直有		占比：2%

21．您对做过的事情经反复确认才放心吗？

	A. 从来没有		占比：3%
	B. 偶尔		占比：34%
	C. 还好		占比：25%
	D. 经常		占比：31%
	E. 一直有		占比：7%

22．与别人在一起时，您感到孤独吗？

	A. 从来没有		占比：24%
	B. 偶尔		占比：34%
	C. 还好		占比：37%
	D. 经常		占比：2%
	E. 一直有		占比：3%

23．您感到坐立不安、心神不定吗？

	A. 从来没有		占比：22%
	B. 偶尔		占比：49%
	C. 还好		占比：26%
	D. 经常		占比：1%
	E. 一直有		占比：2%

24．您感到空虚无聊或没有什么意义吗？

	A. 从来没有		占比：15%
	B. 偶尔		占比：50%
	C. 还好		占比：24%
	D. 经常		占比：6%
	E. 一直有		占比：5%

25．您的记忆力怎么样？

	A. 非常差		占比：0%
	B. 较差		占比：26%
	C. 一般		占比：53%
	D. 较好		占比：16%
	E. 非常好		占比：5%

26．您容易集中精力去做一件事吗？

	A. 非常不容易		占比：0%
	B. 不容易		占比：8%
	C. 一般		占比：51%
	D. 容易		占比：33%
	E. 非常容易		占比：8%

27．从总体上说，您认为自己的心理健康状况如何

	A. 非常差		占比：0%
	B. 较差		占比：6%
	C. 一般		占比：42%
	D. 较好		占比：46%
	E. 非常好		占比：6%

28．对于在生活、学习和工作中发生在自己身上的不愉快事情，您能够妥善地处理好吗？

	A. 完全不能		占比：0%
	B. 不能		占比：2%
	C. 一般		占比：41%
	D. 比较可以		占比：48%
	E. 完全可以		占比：9%

29．您能够较快地适应新的生活、学习和工作环境吗？

	A. 完全不能		占比：0%
	B. 不能		占比：3%
	C. 一般		占比：38%
	D. 比较可以		占比：50%
	E. 完全可以		占比：9%

30．您如何评价自己在工作、学习和生活中担当的角色？

	A. 非常不称职		占比：0%
	B. 不称职		占比：0%
	C. 一般		占比：26%
	D. 比较称职		占比：64%
	E. 非常称职		占比：10%

31．您的家庭生活和睦吗？

	A. 非常不和睦		占比：0%
	B. 不和睦		占比：0%
	C. 一般		占比：23%
	D. 比较和睦		占比：53%
	E. 非常和睦		占比：24%

32．与您关系密切的同事、同学、邻居、亲戚或伙伴多吗？

	A. 根本没有		占比：0%
	B. 少数		占比：11%
	C. 一般		占比：59%
	D. 较多		占比：23%
	E. 非常多		占比：7%

33．您有可以与您分享快乐和忧伤的朋友吗？

	A. 根本没有		占比：2%
	B. 少数		占比：30%
	C. 一般		占比：49%
	D. 较多		占比：14%
	E. 非常多		占比：5%

34．您与您的朋友或亲戚在一起谈论问题吗？

	A. 从来不谈		占比：2%
	B. 偶尔不谈		占比：7%
	C. 一般		占比：59%
	D. 较多谈论		占比：22%
	E. 经常谈论		占比：10%

35. 您与亲朋好友经常保持联系（如互相探望、电话问候、通信）吗？

	A. 从不联系		占比：0%
	B. 偶尔联系		占比：17%
	C. 一般		占比：43%
	D. 经常联系		占比：31%
	E. 一直联系		占比：9%

36．您经常参加一些社会、集体活动（如朋友聚会、体育比赛、文娱）吗？

	A. 从不参加		占比：1%
	B. 偶尔参加		占比：36%
	C. 一般		占比：42%
	D. 经常参加		占比：15%
	E. 一直参加		占比：6%

37．在您需要帮助的时候，您在很大程度能够依靠家庭吗？

	A. 根本不能		占比：1%
	B. 偶尔依靠		占比：12%
	C. 一般		占比：35%
	D. 经常依靠		占比：38%
	E. 完全可以		占比：14%

38．在您需要帮助的时候，您在很大程度能够依靠朋友吗？

	A. 根本不能		占比：2%
	B. 偶尔依靠		占比：25%
	C. 一般		占比：56%
	D. 经常依靠		占比：11%
	E. 完全可以		占比：6%

39．在您遇到困难时，您主动地去寻求他人的帮助吗？

	A. 从不主动		占比：4%
	B. 偶尔主动		占比：31%
	C. 一般		占比：44%
	D. 经常主动		占比：16%
	E. 一直主动		占比：5%

40．与您的同龄人相比，从总体上说，您认为您的健康状况如何？

	A. 非常差		占比：0%
	B. 较差		占比：9%
	C. 一般		占比：55%
	D. 较好		占比：29%
	E. 非常好		占比：7%