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2020年6月24日下午3时许,位于郑陆镇的常州市银锦塑料制品有限公司(以下简称“银锦公司”)环保设备搬迁安装现场,一名工人在安装废气吸收装置时从高处不慎坠落后死亡。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号令)、《江苏省安全生产条例》等有关规定和天宁区人民政府(常天政复〔2020〕20号)文件的要求,常州市天宁区人民政府成立事故调查组,由区应急管理局为组长单位,区纪委监委、郑陆镇、区总工会和公安天宁分局为成员单位,对此次事故开展调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证,查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质,分清了事故责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下。
一、事故相关单位情况
(一)事故发生单位
事故发生单位为银锦公司,全称常州市银锦塑料制品有限公司,成立于2017年2月9日,注册地址:常州市天宁区郑陆镇施家巷村东白洋108号,公司类型:有限责任公司。营业执照注册编号:320402000202003260142,统一社会信用代码:91320402MA1NCW2Q8P。法定代表人:周雪建。经营范围:塑料制品的生产、加工、销售;自营和代理各类商品及技术的进出口业务(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。
(二)施工单位
江阴市徐霞客恒达黑白铁修理店(以下简称“恒达修理店”)是负责本次环保设备搬迁安装的施工单位。恒达修理店成立于2011年9月6日,属于个体工商户,店址位于江阴市徐霞客镇璜塘环北路209号,营业执照注册编号:320281000201702150378,统一社会信用代码:92320281MA1NDLHU18,经营者:唐幼伟,经营范围:黑白铁的修理(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。
恒达修理店平时主要承接钣金件的制作、修理和安装业务,由唐幼伟和刘晓财(与唐幼伟为夫妻关系)共同经营,员工也即夫妻二人,该店的日常生产经营活动实际均由刘晓财全权负责。
(三)出租单位
江苏朗旭节能科技有限公司(以下简称“朗旭公司”)是银锦公司的厂房出租单位,厂址位于常州市天宁区郑陆镇施家巷东白洋村108号,持有营业执照(统一社会信用代码:913204020727216598,成立时间:2013年07月04日),经营范围:建筑节能材料的研发;墙体保温材料(界面砂浆、粘结砂浆、抹面抗裂砂浆、保温砌筑砂浆、保温砂浆)、保温板、保温装饰一体化板、彩钢夹芯板、增强网、玻纤网格布、锚固件制造,加工;建筑保温工程、建筑防水工程、建筑防腐工程施工;建筑材料、水性涂料销售;道路普通货物运输(以《道路运输经营许可证》核定范围为准)(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。
二、事故工程概况
银锦公司之前位于天宁区郑陆镇牟家村。2020年初,该公司因业务发展需要,决定将厂址搬迁至位于天宁区郑陆镇施家巷东白洋村的朗旭公司的空置厂房内。
2020年3月6日,朗旭公司与银锦公司签订《厂房租赁协议书》,协议约定:朗旭公司将厂区内总面积6266平方米的厂房和简易车间租赁给银锦公司生产使用,并提供不少于1000平方米的办公场所及辅房,租赁期8年,即从2020年5月1日到2028年4月30日。
4月30日,朗旭公司与银锦公司签订《安全管理责任书》,明确了出租方和承租方的安全生产管理职责。根据朗旭公司提供的书面资料,5月份起,朗旭公司派高建文、董立成、韩建永三人对银锦公司租赁的新车间进行数次安全巡查,发现安全通道堵塞、电柜门前堆放杂物、电动车违规停放等隐患,并监督银锦公司完成了整改。
5月24日,银锦公司开始搬迁,因搬迁过程涉及环保设备及配套管道的拆装,银锦公司法定代表人周雪建遂联系恒达修理店实际负责人刘晓财,双方约定由恒达修理店负责银锦公司环保设备及配套管道的拆装,工程完工后由银锦公司支付6万元酬劳。
6月1日,银锦公司与恒达修理店签订《承包工程安全责任协议书》,明确了施工过程中各自的安全生产管理职责。
6月20日开始,刘晓财先后安排王国洪、刘志恒、薛正校、周东、赵军等临时杂工(非正式员工)到银锦公司新车间内安装环保设备及管道。
三、事故发生经过和救援情况
6月24日下午3时许,银锦公司新车间东南角,刘晓财、王国洪、刘志恒、薛正校、周东和赵军6人正在安装环保设备的吸风罩,吸风罩位于吸风管道正下方,离地高度约6米。以吸风罩为中心,刘晓财、王国洪站在正北面的水泥行车梁上,刘志恒站在正南面的脚手架上,薛正校站在西北角的脚手架上,周东和赵军在地面上负责配合安装工作。刘晓财、王国洪、刘志恒、薛正校4人的作业高度基准面约6.52米,4人均未佩戴安全帽和安全绳。
安装过程中,因吸风罩和吸风管道接口未完全对准,需要调整位置,王国洪遂从行车梁上移动到宽约10公分的钢制横梁上,用手推动吸风罩以让其对准吸风管道。在推动过程中,王国洪身体前探失去重心,从横梁上坠落至地面,当场不省人事。
事故发生后,刘晓财和现场工友迅速开车将其送至郑陆镇卫生院,医护人员立即拨打了120。下午4时许,120随车医生确认王国洪已死亡。
接到事故报告后,区应急管理局、郑陆镇、郑陆派出所等有关部门先后派员赶赴事故现场,进行了勘查和应急处置,要求事故单位立即停止施工,并全力做好事故的善后处理工作。6月25日,银锦公司、恒达修理店与死者家属就善后赔偿事宜达成一致意见。6月26日,赔偿款全部赔付到位,善后工作得到妥善处理。
四、人员伤亡和经济损失
(一)死者情况
王国洪,男,建筑杂工,1966年7月出生,江阴市徐霞客镇上东村人,身份证号:32021919660707****。
(二)直接经济损失:130万元整
五、事故原因和事故性质
(一)直接原因
王国洪在无任何防护措施的情况下,用手推动吸风罩过程中,身体前探失去重心,从横梁上坠落至地面,是造成这起事故的直接原因。
(二)间接原因
1、根据《高处作业分级》(GB3608-2008),王国洪等人站立的作业平台坠落高度基准面大于2m,且有可能发生坠落,故该安装作业属于高处作业。施工现场负责人刘晓财未制定作业方案,指挥现场工人冒险高处作业;且除口头关照注意安全外未对施工人员进行专门安全教育培训,未有效监督施工人员佩戴安全带和安全帽,未按规定设置安全网等防护措施,是造成这起事故的主要原因。
2、发包单位银锦公司,未设置高处作业监护人员,对施工现场安全监管不力,未按《承包工程安全责任协议书》对承包单位的安全生产统一协调、管理,是造成这起事故的管理原因。
(三)事故性质
经调查取证和事故原因分析,事故调查组认定常州市银锦塑料制品有限公司“6·24”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
六、对事故相关单位及相关人员责任认定和处理建议
(一)对责任人员的处理建议
1、王国洪,建筑杂工,冒险登高作业,未采取安全防护措施,对事故的发生负有直接责任,鉴于其已死亡,不予追究。
2、刘晓财,恒达修理店主要负责人,施工现场负责人,未制定作业方案,指挥现场工人冒险高处作业;未对施工人员进行专门安全教育培训,未有效监督施工人员佩戴安全带和安全帽,未按规定设置安全网等防护措施,建议由公安机关依法追究其相关责任。
(二)对事故责任单位处理建议
银锦公司未设置高处作业监护人员,对施工现场安全监管不力,未按《承包工程安全责任协议书》对承包单位的安全生产统一协调、管理,对本起事故的发生负有管理责任。建议常州市天宁区应急管理局依法对该公司予以行政处罚。
七、整改和防范措施建议
“6·24”高处坠落事故教训是深刻的,相关单位要认真反思,举一反三,采取有效措施,加大安全管理力度,切实把安全生产工作抓细抓实,防范各类事故发生。
(一)恒达修理店
应深刻吸取事故教训,牢固树立安全生产红线意识,切实落实安全生产主体责任,加强高处作业的安全管理,充分考虑潜在的安全隐患和事故风险,加强安全教育培训和安全技术交底,危险作业现场应有专人进行监护,保证必要的安全防护。对作业人员违规作业的行为及时制止,及时消除事故隐患,防止类似事故重复发生。
(二)银锦公司
应深刻吸取事故教训,严格按照《中华人民共和国安全生产法》《江苏省安全生产条例》《江苏省工贸行业企业外包项目安全管理暂行办法》等法律、行政法规的规定,加强对施工现场的安全管理,强化对施工人员的安全教育培训,提高员工生产安全意识和防范事故的能力。对承包方有关人员进行安全培训,告知施工单位可能存在的安全风险。同时,对外包项目应加强现场管理,严格落实外包工程巡查制度,发现施工人员违章作业行为,应及时采取措施,避免类似事故发生。
(三)朗旭公司
要进一步加强企业安全生产主体责任的落实,采取有效措施,进一步强化厂区内施工现场的安全管理,继续加强对施工方安全生产工作的统一管理、协调,定期进行安全检查,发现违章行为的,要及时制止并督促整改。
(四)郑陆镇
要认真履行安全生产属地责任,加强对辖区内企业安全生产工作的监督管理,消除安全生产监管盲区。要建立健全长效监管工作机制,严格规范厂房租赁安全管理工作要求,指导督促企业规范落实出租、承租的安全生产职责。要举一反三,加大对企业安全生产检查力度,特别是企业内部高处等危险作业的监督检查,督促企业落实安全生产责任,遏制类似事故发生,切实提升区域安全生产整体水平。
(此件公开发布)