开发区管委会，各街道办事处，区各办局：

《天宁区新型农村合作医疗保险管理办法》已经天宁区政府2009年第14次常务会议讨论通过，现予印发。请各单位结合实际，认真贯彻落实。

                                二○○九年十二月一日

天宁区新型农村合作医疗保险管理办法

第一章    总   则

第一条  为建立和完善新型农村合作医疗保险制度，解

决农村居民因病致贫，因病返贫现象，提高农村居民的健康水平，实现人人享有卫生保健，促进农村经济发展和社会稳定。根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2002〕13号）、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》、《省政府关于在全省建立新型农村合作医疗制度的实施意见》和《常州市新型农村合作医疗保险暂行办法》，结合本区实际，制定本办法。

第二条 本办法所称的新型农村合作医疗保险（以下简称农村医保）制度是指由区政府组织引导、农村居民自愿参加、集体扶持、财政资助相结合，以大病统筹为主的农村居民互助共济的基本医疗制度。

第三条 农村医保工作由征缴管理、业务管理、监督管理三部分组成，实行全区“统一管理、统一筹集、统一使用、征监管分离、专款专用”的原则。

第四条 在本行政区域内，有关街道和参加农村医保的有关单位及个人必须遵守本办法。

第五条 区人民政府应当将农村医保纳入社会事业发展规划和工作计划，实施目标管理、公平运作、民主监督。

第六条 区卫生局负责本办法的具体实施和管理。

第二章    组织管理

第七条 农村医保制度由区人民政府统一组织领导，成立由宣传、监察、发展和改革、人事劳动保障、财政、民政、司法、卫生、审计、保险公司等有关部门和参加农村医保的居民代表共同组成新型农村合作医疗管理委员会（以下简称区合管会）。其主要职责是：

（一）制定《天宁区新型农村合作医疗保险管理办法》；

（二）负责全区农村医保工作的组织实施和监督检查；

（三）确定年度农村医保的筹资标准、征缴办法、补偿规定；

（四）决定其他有关重大事项。

第八条 区合管会下设办公室（以下简称区合管办），作为农村医保的经办机构，办公室设在区卫生局。区合管办所需工作经费列入财政预算，不得从合作医疗基金中提取。区合管办主要职责是：

（一）接受区合管会领导，贯彻执行区合管会的决定；

（二）行使对农村医保工作的日常指导与监督管理职责，对业务管理工作及区内定点医院用药、检查和收费情况等进行监督管理；

（三）指导有关街道做好农村医保的宣传发动工作；

（四）进行调查研究，定期向区合管会报告工作。

第九条 有关街道应成立新型农村合作医疗管理委员会（以下简称街道合管会）。其主要职责是：

（一）贯彻执行区合管会的决定；

（二）及时掌握辖区内农村居民基本医疗保障、卫生服务状况和预防保健需求；

（三）组织做好辖区内农村医保的宣传、发动、落实、监督工作；

（四）根据当地实际情况，拟定辖区内农村医保发展规划、年度计划；

（五）农村医保费的征缴工作。

第十条 区合管会委托保险公司行使补偿支付业务管理职责，并在保险公司设立农村医保结算管理中心，按专业化管理的要求，对全区农村医保资金进行统筹管理。其主要职责是：

（一）接受区合管办的指导与监督；

（二）负责农村医保资金的管理，确保其安全运作；

（三）负责参保人住院医疗费用和特种病门诊医疗费用的审核、补偿；

（四）做好相关统计报表；

（五）协助做好农村医保的宣传工作;

（六）为方便参保人就近保险补偿，建立定时定点补偿制度。每周集中在区指定的定点医院受理保险补偿手续，并向参保人兑现上周保险补偿金额。在条件成熟后，实行即用即报。

第十一条 设立定点医院：

农村医保实行区内定点医院诊疗制度。由区合管会确定本区农村医保定点医院，并实施动态管理。

第三章    参保人的权利和义务

第十二条 参加农村医保的对象：

（一）未参加城镇职工、城镇居民基本医疗保险范围的农村居民。

（二）经区人民政府或区合管会批准的其他居民。

第十三条 参加农村医保的农村居民享有以下权利：

（一）享受农村医保规定范围内的住院医疗费用和特种病门诊费用补偿；

（二）根据农村医保资金使用情况，分批享受区内农村医保管理机构组织实施的优惠健康体检等卫生保健服务；免费享受健康咨询及健康教育；

（三）对农村医保工作有知情权、建议权、监督权。

第十四条 参加农村医保的农村居民应当履行下列义务：

（一）及时、足额，以户为单位缴纳相应的农村医保费；

（二）遵守本办法的规定；

（三）服从农村医保管理机构的管理，遵守有关规章制度；

     （四）参保人中途不得退保；

（五）履行其它相关义务。

第四章    农村医保费的征缴、管理、使用与监督

第十五条 农村医保费征缴标准。农村医保资金由财政资助、村级集体经济组织扶持和农村居民个人缴纳三部分组成。

（一）市财政按全区参保人数每人每年30元的标准予以补助；

（二）区财政按全区参保人数每人每年90元的标准予以补助；

（三）有关街道财政按辖区内参保人数每人每年160元的标准予以补助[其中街道承担90元/人，村民委员会70元]；所在单位（业主）对用工人员参加农村医保的应缴纳一定比例的医保费，其额度应不低于当地农村居民缴纳的水平；

（四）有关街道农村居民每人每年缴纳70元;

（五）有关街道必须为五保户办理农村医保，其个人缴费部分由区民政局救助资金给予补助；

（六）农村医保费征缴标准随区经济社会发展水平的提高可作适当调整。

第十六条 农村医保费征缴办法。实行一级对一级负责的原则，区人民政府与有关街道办事处签订目标责任书，街道办事处与所属村民委员会签订目标责任书，并纳入年度目标管理考核内容。

农村居民个人缴纳的资金由有关街道负责组织村民委员会（社区居委会）征缴，要深入做好宣传工作，确保参保率。

第十七条 农村医保费征缴实行限期制度。征缴时间为年度12月1日至12月31日，医疗费用补偿期限为参保年度1月1日至12月31日（以住院日和特种病门诊日期为准）。参保人缴纳的农村医保费应在年度12月20日前交村民委员会（社区居委会），村民委员会（社区居委会）在12月25日前交所在街道财政所，街道财政所在12月28日前统一划入区农村医保专用账户。凡不在规定的征缴期限内缴纳或划转农村医保费的，将不得享受规定年度的住院医疗费用和特种病门诊费用。

第十八条 农村医保费实行整户参保的原则。农村医保费征缴以村民委员会（社区居委会）为单位，按户详细真实填写参保人登记表，各收费单位开具由财政部门统一制发的专用收款票据。农村医保费征收后，农村医保结算中心向每一参保人出具天宁区农村医保卡。凡没有整户参保的，将不能享受本办法规定的住院医疗费用和特种病门诊医疗费用补偿。

第十九条 农村医保费主要用于参保人住院大额医疗费用和特种病门诊费用补偿。按筹资总额的90%委托保险公司设立农村居民医疗保险基金，该保险基金由保险公司专项管理、专款专用。按筹资标准的10%设立超常风险准备金，主要用于超常风险、突发情况的医疗费用补偿。

第二十条 农村医保资金实行区统一管理、统筹使用、专款专户、专款专用，接受有关部门的监督。受委托的保险公司应定期公布农村医保资金使用情况，并接受社会监督。

第五章         补偿范围、标准与办法

第二十一条 补偿范围：

（一）限于参保人由于遭受意外伤害住院和疾病住院期间所发生的床位费、药费、手术及麻醉费、检查费、治疗费、材料费。床位费每人每天不超过30元，超过部分自理；出院时所需药品按出院主要诊断每病种限于3种，但每种药品的剂量不得超过7日用量。

意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的致使身体受到伤害的客观事件。

（二）限于参保人特种病门诊费用：恶性肿瘤的放疗、化疗；肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析；肝肾移植后的抗排斥药物。将中药饮片、中医技术（推拿、按摩、拔火罐等）纳入新型农村合作医疗药品目录，在正常赔付比例的基础上再增加赔付30%。农民住院大额医疗费用保险药品使用范围执行《常州市城镇职工基本医疗保险药品目录》。

（三）参保孕妇符合计划生育政策住院分娩，每人定额补偿1000元。

（四）60周岁以下患慢性疾病（糖尿病、高血压）的参保人员在定点医疗机构门诊就诊，每次补偿慢性疾病就诊药费的50%，全年累计补偿不超过500元。

第二十二条 补偿标准：

区人民政府委托保险公司专业化管理，经办支付业务，具体标准如下：

（一）住院治疗补偿的计算方法：

参保人住院治疗后发生的医疗费用，扣除不予补偿的费用后，按下列规定分段计算、累计补偿：

0元以上至10000元（含）的部分      补偿60%；

10001元以上至30000元（含）的部分  补偿80%；

30001元以上                        补偿90%。

参保人员在定点社区卫生服务机构住院治疗的，按住院费用的70%予以补偿。

每次补偿金额低于100元的按100元补偿。个人全年多次住院的医疗费用分次付清，全年住院补偿累计最高额为100000元。

参加农村医保的农村居民原则上在本区定点医疗机构诊治，实行逐级转诊制度。不执行逐级转诊制度，在常州市内其它公立医院及外市公立医院诊治的，按补偿标准的60%补偿。

（二）特种病门诊费用半年累计后视作一次住院治疗，每年1月1日至6月30日止为一次，7月1日至12月31日止为一次，按住院补偿办法计算，全年累计最高补偿额为10000元。

（三）对参加新型农村合作医疗的低保人员补偿比例在原有补偿基础上增加10%。

第二十三条 不予补偿的诊疗项目：

（一）服务项目类：

1．挂号费、院外会诊费、护理费、病历工本费；

2．检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士费、特需医疗服务费；

3．就（转）诊交通费、急救车费；

4．空调费、电视费、电话费、婴儿保温费、食品保温箱费、微波炉费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；

5．膳食费、陪护费、护工费、洗理费、煎药费及泡制膏费、丸剂的加工费；

6．文娱活动费以及其他特需生活服务费用；

7．使用未纳入《常州市城镇职工基本医疗保险药品目录》的药品费用，自行投医、自购药品及门诊医疗费用。

（二）非疾病治疗项目类：

1．各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术；

2．各种减肥、增胖、增高项目；

3．各种健康体检；

4．各种预防、保健性的诊疗项目；

5．各种医疗咨询、医疗鉴定。

（三）诊疗设备及医用材料类：

1．应用正电子发射断层扫描装置（PET）、立体定向放射装置（Y-刀、X-刀）、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；

2．眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；

3．各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

（四）治疗项目类：

1．各类器官或组织移植的器官源或组织源；

2．肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植的其他器官或组织移植；

3．近视眼矫形术；

4．气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目；

5．医疗直线加速器治疗；

    （五） 其他：

    1．其他不育（孕）症、性病、性功能障碍的诊疗项目，产科及计划生育费用；

    2．各种科研性、临床验证性的诊疗项目；

    3．因犯罪、打架、斗殴、自杀、自伤自残、蓄意违章及违反法律、法规规定的其他情形等所发生的费用；

    4．挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈行为所发生的医疗费用；

    5．由于医疗事故所发生的费用；

    6．因第三者造成参保人的伤害所支付的符合补偿范围规定的住院医疗费用，依法应由第三者承担的部分；

7．突发大面积医疗事件。

第六章   补偿和奖惩管理

第二十四条 参保人出院30日之内由当事人或其家属凭下列证明和材料按指定时间到指定地点申请住院医疗费用和特种病费用补偿：

（一）参保人的身份证、农村医保卡、户口簿；

（二）电脑打印的住院医疗费用收据及住院费用三级明细清单、门（急）诊病历、出院记录。

    逾期不申请补偿的，作放弃处理。

    第二十五条 区农保结算管理中心按《管理办法》进行审核，以是否合理住院、合理检查、合理治疗、合理费用的原则出发，及时处理。

    一般情况下，当事人出院30日内向区农保结算管理中心申请，区农保结算管理中心接到当事人申请之日起7个工作日内完成程序向参保人给付补偿金。

    审核有疑问，暂时不能补偿或不能确定补偿金额的，区农保结算管理中心自登记日起15个工作日内给参保人员答复或补偿。

    当事人对区农保结算管理中心给付补偿金有异议的，可以在知道情况之日起15日内向区合管办提出申诉，区合管办在接到申诉之日起5个工作日内作出书面答复。

第二十六条 参保人因急诊、抢救等不能在本区定点医院住院时，可在就近医疗机构住院治疗，但在出院30日内，由参保人或其家属凭急诊住院证明等相关材料补办相关手续，否则不得享受补偿待遇。参保人因病情需要在本区定点医院以外公立医疗机构诊治的，还应办理相关转诊手续。

第二十七条 农村医保实行逐级转诊制度。参保人住院应在本区范围内的定点医院诊治。若因诊疗条件限制，参保人需到本区以外的公立医疗机构住院治疗的，必须经原医疗机构出具转院证明，并到本街道医保专管员处办妥有关手续。参保人需到本市以外的公立医疗机构住院治疗的，必须由市级医疗机构出具转院证明，经区合管办审核同意，并办妥有关手续。

第二十八条 参保人因急救需入院治疗时，可在就近医院先行治疗。并在住院5日内，由参保人或其家属凭急诊住院证明在本街道定点医院开具转院证明，并到医保专管员处办理相关手续。

第二十九条 参保人因工作、出差、探亲、休假等期间在异地发病时，属急诊的可在当地公立医院住院诊疗。如需转院，原则上转回本地定点医院。如病情严重不能转回本地的，应在出院后30日内由参保人或其家属凭急诊住院证明到本街道医保专管员处办理相关手续。

第三十条 区合管会通过区合管办督促区内定点医院加强对医务人员的宣传教育，严格执行各项制度、规定，规范医疗行为，改善服务态度。对工作草率、违反管理制度者要追究其责任。对不执行有关制度和规定的区内定点医院，进行必要的处罚，情节严重的取消其定点医院资格。

第三十一条 区人民政府和有关部门对在农村医保工作中作出显著成绩的单位和个人，应给予表彰和奖励；对在农村医保工作中违法违纪或造成损失的，依纪依法追究有关单位和个人的责任。

第三十二条 对弄虚作假者的处理规定。

（一）经区合管办查实，医疗机构人员在提供凭证时有弄虚作假行为的，由区合管办视情节轻重作出行政处分，并通报全区。情节特别严重构成犯罪的，移交司法机关处理。由此造成损失的，由弄虚作假的个人及其所在医疗机构承担连带赔偿责任。

（二）经区、街道合管办查实，对弄虚作假的参保人一律不予补偿。对已补偿者将通过劝说或司法程序追回补偿款。

（三）区农保结算管理中心应当加强财务管理，接受区合管办和财政部门的监督管理。区农保结算管理中心不得擅自提高或降低补偿范围、报销标准，对给予数额较大的补助应予以张榜公示。区合管办应不定期对其工作情况进行检查监督。审计部门应定期对新型农村合作医疗基金收支情况进行审计。如发现有违规操作情况，区合管会将视其情况作出相应处理，直至取消其农保结算管理中心资格。

第七章       档案及报表管理

第三十三条  档案管理是对参保资料、补偿资料、财务档案和有关文件通知的管理。

（一）参保资料由区农保结算管理中心建立数据库，实行集中管理。

（二）补偿资料由区农保结算管理中心审核后入库管理。

（三）财务档案包括有关财务台账、报表、凭证等，由农保结算管理中心输入电脑保存管理，手工资料每月进行整理装订和归档入库。

（四）有关文件、通知，包括区政府、区合管会下发的有关政策、制度的文件、通知等，由区合管办和各街道合管会分别整理归档。

第八章    收支情况报告与公布制度

第三十四条 为充分保障广大参保人的切身利益，确保农村医保运作的公开、公平、公正、透明，应建立收支情况报告与公布制度。

区合管办、区农保结算管理中心必须定期向区合管会报告农村医保运作情况，并由区合管会向区人大汇报有关收支情况，接受监督。

（一）农村医保费征缴情况。每期农村医保费征缴完毕，公布该年度有关街道参保人名单、缴费金额和全区农村医保资金总额。

（二）住院医疗费用和特种病门诊费用补偿情况。区农保结算管理中心每双月向区合管会上报补偿情况，包括得到补偿的人员资料、补偿金额等；同时，采取适当方式，通过简报、张榜公布等形式定期向参保农村居民公开资金补偿情况。

第九章    附   则

第三十五条 本办法由区合管办负责解释。

第三十六条 本办法自2007年1月1日起施行。原出台的《常州市天宁区新型农村合作医疗保险管理办法》（常天政发〔2006〕39号）同时废止。