2020年4月5日上午11时许，天宁区竹林南路101号一楼工地，一名工人在拆除旧水管过程中从门式脚手架上不慎坠落导致胸部损伤，后送武进医院抢救无效死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，常州市天宁区人民政府成立以区应急管理局为组长单位，区纪委监委、红梅街道办事处、区住建局、总工会和公安天宁分局为成员单位的事故调查组，负责对此次事故展开调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位情况

（一）建设单位

1.企业名称：江苏易美惠超市管理有限公司（以下简称“易美惠超市”）；

2.地址：天宁区竹林南路101号；

3.统一社会信用代码：91320400MA1YQ9HG5N，成立时间：2019年07月17日；

4.法定代表人：陆晓东；

5.经营范围：超市管理服务，超市管理咨询；食品（限《食品经营许可证》核定范围）、日用百货、劳保用品、针织品、家用电器、五金产品、自行车及配件、服装鞋帽、皮革制品、办公用品、钟表眼镜（除隐形眼镜）、化工产品（除危化品）、珠宝首饰、工艺美术品、化妆品、洗涤用品、农副产品的销售；道路货运经营（限《道路运输经营许可证》核定范围）；仓储服务（不含危险品）；柜台租赁及商铺租赁。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）施工单位

常州鼎国建筑工程劳务有限公司（以下简称“鼎国建筑”）是负责本次旧水管拆除工程的施工单位。鼎国建筑位于常州市新北区黄山路217号12010室，营业执照：2019年05月07日注册，统一社会信用代码：91320400MA1X11189H，法定代表人：顾巧瑜，经营范围：室内外装璜工程、防腐及保温工程的设计、施工；园林绿化工程的施工；铝合金门窗、塑钢门窗、钢结构件、建筑幕墙的设计、制造、安装（限分支机构经营）。

二、项目工程情况

（一）易美惠天宁店改造工程项目情况

2019年7月1日，易美惠超市向江苏武房集团有限公司租赁了天宁区竹林南路101号整栋楼用作超市经营，该楼共地上四层，总建筑面积18000平方米。

2019年7月19日，易美惠超市取得常州市天宁区发展和改革局的项目备案证（常天发改备[2019]230号），计划对该楼一至四层共18000平方米进行新建改造，项目名:易美惠天宁店改造工程，总投资5100万元。

2019年10月，易美惠超市将易美惠天宁店改造工程直接发包给江苏鼎达建筑新技术有限公司（以下简称“鼎达建筑”），监理单位为常州恒凯工程项目管理有限公司，设计单位为常州天裕建筑设计有限公司。

2019年11月13日，易美惠超市取得常州市住房和城乡建设局的建筑工程施工许可证（施工许可编号：320400201911130101），易美惠天宁店改造工程获准施工。

（二）旧水管拆除工程项目情况

在易美惠天宁店改造工程施工过程中，因一楼工地的旧水管影响施工改造，且旧水管的拆除工作不在与鼎达建筑签订的施工合同范围内。2020年3月1日，易美惠超市与鼎国建筑签订了《拆除协议》，由鼎国建筑负责超市一楼工地旧水管的拆除工作，该拆除项目造价2万元，不需办理建设工程施工许可手续；3月5日，易美惠超市与鼎国建筑签订了《施工安全协议》。

鼎国建筑是建筑施工劳务公司，该公司于2020年3月5日将超市一楼工地旧水管的拆除工作派给班组长牟宇波，计划施工时间从2020年3月5日至4月30日。

从3月5日开始，牟宇波先后安排潘根焕、张明、陆福裕、徐孟锡、沈焕松、金文元等杂工到工地，配合易美惠天宁店改造工程进度进行旧水管拆除工作。易美惠超市派丁永生等3名现场巡查员轮流对施工现场进行安全巡查、协调和管理。

三、事故发生经过

2020年4月5日上午9时许，在易美惠超市一楼工地，潘根焕、张明、陆福裕、徐孟锡、沈焕松、金文元6人现场施工。潘根焕和同组工友张明站在门式钢管脚手架第二层作业平台上进行拆除作业，潘根焕和张明均戴安全帽、挂安全绳。旧水管离地高度约4.49m，脚手架第二层离地高约3.49m，脚手架第二层作业平台未设置挡脚板和护栏。上午11时许，张明下脚手架去旁边取拆除工具，潘根焕解开安全绳，爬下脚手架过程中失去平衡，从脚手架上坠落至地面。

事故发生后，随后赶来的牟宇波和其他工友迅速开车将其送至武进人民医院救治，下午1时40分许，潘根焕经抢救无效死亡。

四、事故造成的人员伤亡和经济损失情况

（一）死者情况

潘根焕，男，建筑杂工，1958年10月出生，常州市天宁区郑陆镇焦溪人，身份证号：32042119581010****。

（二）直接经济损失：115万元整

五、事故原因和事故性质

（一）直接原因

潘根焕在门式脚手架上施工，后在解开安全绳爬下脚手架过程中失去平衡，从脚手架上坠落至地面，是造成这起事故的直接原因。

（二）间接原因

1.施工现场设备存在安全隐患。现场脚手架属门式钢管脚手架，施工方未根据《建筑施工门式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ128-2010）7.3.2的要求，在施工作业层外侧设置挡脚板和护栏；

2.根据《高处作业分级》（GB3608-2008），该作业平台的坠落高度基准面大于2m，且有可能发生坠落，故该拆除作业属于高处作业。鼎国建筑虽对工人进行了安全教育培训，但未对高处作业过程中可能存在的危险因素进行充分辨识，未设置高处作业监护人员，对施工现场安全监管不力。 

（三）事故性质

经调查取证和事故原因分析，事故调查组认定常州鼎国建筑工程劳务有限公司“4·5”高处坠落死亡事故是一起建筑领域一般生产安全责任事故。

六、对事故相关单位及相关人员责任认定和处理建议

（一）对责任人员的处理建议

1.潘根焕，拆除项目施工人员，未充分认识高处作业中存在的风险因素，在解开安全绳爬下脚手架过程中失去平衡，从脚手架坠落至地面，对事故发生负有直接责任。鉴于其已死亡，不再予以责任追究。

2.牟宇波作为带班组长，虽对施工人员进行了安全教育培训，但未对高处作业过程中存在的危险因素进行充分辨识，未制定施工方案，施工前未进行安全技术交底，未设置高处作业监护人员，对事故发生负有领导责任，建议由鼎国建筑依据企业内部规定对其进行处理。 

（二）对事故责任单位处理建议

鼎国建筑未根据《建筑施工门式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ128-2010）7.3.2，在施工作业层外侧设置挡脚板和护栏，未对高处作业过程中可能存在的危险因素进行充分辨识，未设置高处作业监护人员，对施工现场安全监管不力，对本起事故的发生负有管理责任。建议由常州市天宁区应急管理局依法对该公司予以行政处罚。    七、整改和防范措施建议

该起事故教训是深刻的，相关单位要认真反思，举一反三，采取有效措施，加大安全管理力度，切实把安全生产工作抓细抓实，防范各类事故发生。

（一）鼎国建筑要牢固树立安全生产红线意识，切实落实安全生产主体责任，加强高处作业的安全管理，充分考虑潜在的安全隐患和事故风险，加强安全教育培训和隐患排查治理，增加设备的必要安全防护，及时消除事故隐患。危险作业现场应有专人进行监护，对作业人员违规作业的行为及时制止，防止类似事故重复发生。 

（二）易美惠超市要进一步加强企业安全生产主体责任的落实，采取有效措施强化项目施工现场的安全管理，对施工方的生产安全工作统一管理、协调，定期进行安全检查，发现安全问题的，及时督促整改。

（三）红梅街道要认真履行安全生产属地责任，进一步加大建筑工地的安全生产宣传力度，督促施工单位严格执行国家安全生产和建筑施工安全有关法律法规，落实好安全生产主体责任。同时，要深刻吸取事故教训，举一反三，加强辖区内生产安全事故的警示教育工作，提高区域安全生产工作整体水平。   

（此件公开发布）