2019年12月27日，下午2时30分许，常州市青龙塑料制品有限公司（以下简称“青龙塑料”）一外包施工方工人在屋顶做防水过程中，不慎从高处坠落，当场死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号令）、《江苏省安全生产条例》等有关规定和天宁区人民政府（常天政复〔2020〕2号）文件的要求，常州市天宁区人民政府成立事故调查组，由区应急管理局为组长单位，区纪委监委、青龙街道、住建局、总工会和公安天宁分局为成员单位，对此次事故开展调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下。

一、基本情况

（一）事故单位概况

1、该项目发包单位为青龙塑料，全称常州市青龙塑料制品有限公司，成立于1981年2月20日，注册地址：常州市天宁区青洋北路221号，公司类型：有限责任公司。营业执照注册编号：320402000202002130004，统一社会信用代码：91320402137323521W。法定代表人：朱爱珍。经营范围：聚乙烯制品制造、加工。日用口罩（非医用）生产（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2、工程承包人：高伯达（自然人），男，汉族，60岁，常州市金坛人，无工商营业执照。该项目无监理单位。

（二）事故工程概况

青龙塑料无尘车间为二层钢混结构，长80米，宽16米，屋顶高10米，檐口高7米，屋顶为彩钢板，四周有女儿墙。车间西面有2个大门，东、西、北三面檐口与其他车间通过树脂材料连接。

为解决墙面渗水问题，青龙塑料决定在天沟与女儿墙之间做油毛毡防水工程。2019年12月21日，青龙塑料与高伯达签订《施工协议书》和《安全生产管理协议》，约定造价5500元，计划于2020年1月10日之前完成交付。高伯达以每平方米31元的价格，采用包工包料的方式，交给王荣生、曹粉庚等3名施工人员实施，施工前高伯达未对施工人员进行安全教育和安全技术交底，未配备相应安全防护设施。

二、事故发生简要经过及事故应急救援和善后处理情况

（一）事故发生简要经过

2019年12月27日下午2时许，王荣生、曹粉庚（死者）、李金芳等3人在青龙塑料无尘车间屋顶女儿墙做防水施工，其中王荣生在东侧屋面做防水，曹粉庚在西侧屋面做防水，两人均未佩戴安全带、安全帽，李金芳在地面取防水材料。2时30分许，曹粉庚将西侧防水完成，准备沿屋顶走去北侧做防水，途中踩到屋顶放置彩钢瓦的三脚架，脚下打滑，滑至树脂材料搭建屋顶处，踩破树脂材料檐口对接处，从缝隙坠下，其人随之从7米高的檐口掉落至地面，后经120随车医生确认其当场死亡。

（二）事故应急救援和善后处理

事故发生后，现场施工人员立即组织应急救援，拨打120，120到现场后，随车医生确认曹粉庚已死亡。

接到事故报告后，区应急局、青龙街道等有关部门先后派员赶赴事故现场，进行了勘查和应急处置，要求事故单位立即停止施工，并全力做好事故的善后处理工作。2019年12月30日，承包人高伯达与死者家属就善后赔偿事宜达成一致意见，善后工作得到妥善处理。

三、事故造成的人员伤亡和经济损失情况

（一）伤亡者情况

死者曹粉庚，男，汉族，53岁，常州市金坛区人，身份证号：32042219660321****。

（二）直接经济损失：85万元。

四、事故原因和事故性质

（一）直接原因

曹粉庚在屋面施工过程中，未做安全防护措施，未佩戴安全帽、安全绳，不慎从7米高的檐口滑落致死，是造成这起事故的直接原因。

（二）间接原因

1、承包人高伯达，违法承包工程，未对施工人员未进行安全教育和安全技术交底，未对施工人员配备安全防护装置，未有效监督施工人员佩戴安全防护措施，是造成这起事故的主要原因。

2、发包单位青龙塑料，将屋面防水工程违法发包给不具备资质的人员进行施工，未对承包单位的安全生产统一协调、管理，是造成这起事故的管理原因。

（三）事故性质

经调查取证和事故原因分析，事故调查组认定常州青龙塑料制品有限公司“12·27”高处坠落事故是一起建筑领域一般生产安全责任事故。

五、对事故相关单位及相关人员责任认定和处理建议

（一）对责任人员的处理建议

1、曹粉庚，项目施工人员，冒险登高作业，未做安全防护措施，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已死亡，不予追究。

2、高伯达，项目承包人，个人无资质承包工程，违反了《中华人民共和国安全生产法》《建筑工程安全生产管理条例》；未按规定设置安全防护措施，违反了《坡屋面工程技术规范》第3.3.12条的规定，对本起事故的发生负有主要责任。建议由公安部门调查处理。

（二）对事故责任单位处理建议

青龙塑料将建筑工程发包给不具备资质的人员进行施工，未对承包单位的安全生产统一协调、管理，违反了《中华人民共和国安全生产法》《建筑工程安全生产管理条例》，对本起事故的发生负有管理责任。建议常州市天宁区应急管理局依法予以行政处罚。

六、整改和防范措施建议

“12·27”高处坠落死亡事故教训是深刻的，青龙塑料、青龙街道要认真反思，举一反三，通过事故原因和事故教训分析，完成如下整改要求：

（一）青龙塑料

应深刻吸取事故教训，严格按照《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》等法律、行政法规的规定，将外包工程项目发包给具备施工资质的单位，并按规定签订安全生产管理协议，告知施工单位可能存在的安全风险。同时，对外包工程应加强现场管理，严格落实外包工程巡查制度，对发现施工人员违章作业行为，应及时采取措施，避免类似事故发生。

（二）青龙街道

加强对辖区内企业安全生产工作的监督管理，督促企业落实安全生产主体责任，加大对企业安全生产检查特别是企业内部建筑施工的监督检查，开展事故警示教育，确保企业安全生产责任制落到实处。

（此件公开发布）