2019年10月21日14时左右，郑陆镇三河口村常州嘉永管业有限公司发生一起机械伤害事故，事故造成1人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，常州市天宁区人民政府成立由区应急管理局任组长单位，郑陆镇政府、区纪委监委、总工会和公安分局为成员单位的事故调查组，对此次事故开展调查，并聘请常州市天成安全评价有限公司余金栉工程师对事故进行技术分析。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、询问相关人员、查阅资料等，对该起事故进行了认真仔细地调查、取证和分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和相关责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

一、基本情况

（一）事故单位概况

常州嘉永管业有限公司（以下简称“嘉永管业”），成立于2011年9月1日，注册地址：天宁区郑陆镇三河口村，租赁常州市星光自动化科技有限公司（地址：天宁区三河口村东塘路3号）厂房进行生产，法定代表人：徐国强，公司类型：有限责任公司，统一社会信用代码：913204025822740352。经营范围：钢管制造、加工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）现场情况

1. 现场有一台修磨机（用于修磨钢管）位于车间西侧，南北向放置，高0.5米，修磨机气缸活塞杆升起时离地高0.7米。

2. 现场有一根钢管长12米，外径244mm，厚度16mm，重约2吨。

3.现场有一台移动式空气压缩机，为修磨机气缸提供动力。

4.现场有一只新更换的修磨机气压阀。

5.现场未见张贴的操作规程、警告警示标志等。

（三）事故机械情况

修磨机通过气压阀控制气缸活塞杆的升起和缩回，实现被修磨钢管的自行落地。其中主要部件：气压阀进气口一个，连接空压机；出气口两个，一个口连接气缸下部，为常闭，另外一个口连接气缸上部，为常开。钢管进行修磨时，连接气缸上部的压缩空气管道常开，确保活塞杆保持缩回状态；修磨完成，需要顶出钢管时，通过气压阀开关，关闭连接气缸上部的空气管道，连接气缸下部的管道同时打开，顶出气缸活塞杆，让钢管自行落地。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2019年10月21日14时左右，嘉永管业职工李路群（男，44岁，江苏常州人）在修磨车间内维修修磨机气压阀时，将本应连接于气缸上部的常开管道连接到气缸下部的接口，造成气缸活塞杆突然被升起，顶出修磨机上的2吨重钢管，滑落并压到李路群身上，后送至常州市第一人民医院救治无效，于当日16时05分死亡。（见下图）

图一 修磨机气压阀                                                                          图二 气缸                                                                        图三 发生事故的活塞杆

（二）应急处置情况

接到事故报告后，区应急管理局、郑陆镇政府等有关单位先后派员赶赴事故现场，进行勘查和应急处置，要求事故单位立即停产，全力做好伤者的救治工作和事故的善后处理。2019年10月22日，嘉永管业与死者家属就善后赔偿事宜达成一致意见，善后工作得到妥善处理，维护了社会稳定。

三、事故造成的人员伤亡和经济损失情况

（一）死者情况

李路群，男，1975年生，初中文化，嘉永管业维修工，2017年起从事该工作。户籍地：常州市天宁区郑陆镇新沟桥村委麻皮桥99号，身份证号：32048319750125****。

（二）直接经济损失

130万元。

四、事故原因和事故性质

（一）直接原因

该事故发生的直接原因为李路群在维修修磨机气压阀时，将应连接于气缸上部的常开管道错误连接到气缸下部接口，造成气缸活塞杆突然升起，顶出修磨机上的2吨重钢管，滑落并压到自己身上。

（二）间接原因

1. 修磨机气压阀设计有缺陷。气压阀两个控制气缸活塞杆上下运动的管道设计有缺陷，一是管道无色标，造成李路群在接管时不能很直观明确正确的连接方式；二是两个出气管接口形状大小一致，不能有效防范错误连接。

2.嘉永管业未制定安全操作规程和管理制度；对设备维修安全操作重视不到位，未开展设备维修安全操作培训；对现场安全管理不规范，安全隐患排查不到位。

（三）事故性质

经调查取证和事故原因分析，事故调查组认为嘉永管业“10·21”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故相关单位及相关人员责任认定和处理建议

（一）对企业责任人员的处理建议

1. 李路群，嘉永管业维修工，因操作失误，直接导致气缸活塞杆突然升起，顶出修磨机上的2吨重钢管引发事故。李路群对事故的发生负有直接责任，鉴于其已死亡，不予追究。

2. 徐伟杰，嘉永管业安全员，对员工的安全操作规程培训不到位，对本起事故的发生负有管理责任。建议嘉永管业依据企业内部规定予以处理，处理结果报天宁区应急管理局。

3. 徐国强，嘉永管业法定代表人，作为安全生产第一责任人，未认真履行安全生产职责，企业安全生产管理松懈，未层层落实安全生产责任制；对企业执行安全生产管理制度不严格，监督管理不力；对企业重要安全隐患排查不到位，物的本质安全严重缺位，建议天宁区应急管理局依法予以行政处罚。

（二）对事故责任单位处理建议

嘉永管业企业安全生产主体责任落实不到位，员工安全生产教育培训不到位，对车间现场安全管理不到位，安全隐患排查不到位。嘉永管业对本起事故的发生负有管理责任，建议天宁区应急管理局依法予以行政处罚。

六、整改和防范措施建议

“10·21”事故教训是深刻的，郑陆镇和嘉永管业要认真反思，举一反三，通过事故原因和事故教训分析，完成如下整改要求：

（一）嘉永管业

1.严格安全生产各种培训教育管理。企业“三级”安全教育、日常安全教育等要针对岗位风险、安全操作、应急等，做到有实效。操作工、维修工应掌握设备设施结构、性能、规范操作、应急处置等安全技术知识。

2.建立健全安全生产规章制度和安全技术操作规程，尤其是《设备设施检维修管理制度》和《“三同时”管理制度》。严格落实各项安全生产规章制度和安全技术操作规程，督促员工按规操作。对新设备按照 “四新三同时”管理要求严把设计和验收关。对使用中的设备要按照规定的周期、标准实施维护保养。

3.增加安全防护措施，提高设备本质安全度。气压阀出口和管道采用不同的色标或两个出气口接口改为不同形状，防范接错。空压机出气口后加装阀门，以便维修时切断气源。在修磨机边缘增加可调整的阻拦物，设备运转或维修时，防范因气压阀失灵，导致气缸活塞杆异常升起顶出钢管。

4. 严格落实安全生产隐患排查整治制度。结合双重预防机制建设的要求，针对设施存在的风险制定专项检查表，定期对设备设施实施安全专项检查，并对查出的隐患及时整治到位。

（二）郑陆镇

郑陆镇要层层压实安全生产责任，督促村履行属地安全生产责任，加强对辖区内企业安全生产工作的监督管理，督促企业落实安全生产主体责任，同时认真反思，举一反三，有针对性地对辖区内同类型的设备、设施存在的不安全因素进行逐一排查，消除事故安全隐患。

（此件公开发布）