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常州市安全生产知识和管理能力考试申请表
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毕业院校
文化程度
单位名称
职 务
行 业
类 别
危险化学品生产单位 （ ）
危险化学品经营单位 （ ）
烟花爆竹经营单位 （ ）
金属冶炼生产经营单位 （ ）
非煤矿山生产经营单位 （ ）
人 员
类 型
主要负责人 （ ）
安全生产管理人员 （ ）
相 关
材 料
□身份证原件、复印件（1份）
□初培训必须提供工商营业执照复印件或企业名称核准书复印件（加盖公章）
再培训需上交原安全合格证
声明：本人对以上填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）： 日期：
身份证正面复印件粘贴处
培训时间
年 月 日至 月 日，共 学时。
培训机构
意 见
经审查，该学员所提交的报名资料符合国家规定的申报条件和要求，学习期满，现申请考试。
经办人（签字）： 审核人（签字）：
（盖章）
年 月 日
注：主要负责人是指有限责任公司或者股份有限公司的董事长、总经理，其他生产经营单位的厂长、经理、（矿务局）局长、矿长（含实际控制人）等。
安全生产管理人员是指生产经营单位分管安全生产的负责人（包括副总经理、副厂长）、安全生产管理机构负责人及其管理人员，以及未设安全生产管理机构的生产经营单位专、兼职安全生产管理人员等。
（此件公开发布）
