2019年3月7日5时40分许，位于天宁区郑陆镇三河口村的常州市双林铸造有限公司（以下简称“双林公司”）铝浇铸车间内，发生一起泄爆事故。事故导致1人当场死亡，1人受轻伤。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，常州市天宁区人民政府成立由区应急管理局任组长单位，郑陆镇、区纪委监委、总工会和公安分局为成员单位的事故调查组，对此次事故开展调查，并聘请2位市安委会专家对事故进行技术分析。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下。

一、基本情况

（一）事故发生单位基本情况

双林公司成立于2002年6月，注册资本68万人民币，注册地址：天宁区郑陆镇三河口村，法定代表人：李强，公司类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91320402738259852E。经营范围：铁铸件、铝铸件、五金配件、机械零部件制造，加工；金属材料及制品销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）事故车间示意图

双林公司共一个铝铸件车间，铝铸件车间主要生产铝棒产品，该车间有2台天然气熔炉，1套深井模具，1套熔渣冷却系统。

图一 事故车间示意图

（三）事故单位生产情况

双林公司铝铸件车间主要工艺流程：原材料（铝金属废料）→天然气熔炉→650度熔化→排气除渣→高温铝液经引流槽流入深井冷却→铝棒成品。

双林公司原铝废渣处理是放在厂区地上自然冷却，因不符合环保要求，于2017年7月安装一套冷却系统。铝废渣处理系统由铝灰分离机、冷却机组成，铝灰分离机安装有一个泄爆口，冷却机安装有二个泄爆口。铝废渣处理主要工艺流程：将高温铝废渣倒入铝灰分离机进行铝灰分离，分离过程中，铝液流入铝灰分离机底部容器内，灰渣进入冷却机滚筒内旋转冷却，冷却机滚筒底部外是冷却水，灰渣经过旋转冷却后变成灰进行袋装。泄爆事故发生在冷却机内部。

（四）事故后现场勘查情况

经现场勘查、人员询问及事故后期铝熔渣处理设备冷却装置拆解，发现：事发现场车间建筑物屋顶、墙体、窗户玻璃因泄爆冲击波部分损毁；东面卷帘门从中间至下部变形；冷却滚筒上部防护罩完好，两侧面有四块防护板，其中西北一块防护板上部向外脱开、变形、倒伏，其他防护板完好；铝熔渣处理设备设施过桥处，南面车间砖墙体破损、有孔洞，北面围墙上部有缺口；铝熔渣处理设备设施冷却装置、搅拌机上部屋面混凝水泥盖板向北移位，搅拌机上部西北处屋面破损，较多部位混凝水泥梁发生移位，部分坠落，西侧部分屋顶、北侧简易屋顶及东面简易屋顶坍塌；冷却装置拆解后，冷却滚筒距西出口2000mm焊缝处发现一处大小约10x6mm锈蚀孔洞。

二、事故发生经过和救援情况

双林公司实行两班制，每班工作7小时左右，杨奇、李秀亮、梁先文、韦永快、陶兵5名工人是3月6日22时许上班，梁先文是铲车驾驶员，同时是当班班长，杨奇、李秀亮负责铝熔炼及铝熔渣装车工作，韦永快、陶兵负责铝灰分离机、冷却机的杂活和铝渣冷却工作，3月7日5时40分许，铝灰分离机、冷却机三个泄爆口大量水蒸气冲出，气流冲击造成屋面预制混凝土构件断裂、坍塌，砸到正在下面工作的陶兵和韦永快，导致韦永快腿骨骨折，陶兵头部被砸破。6时30分许，“120”救护车到了现场，先把韦永快救走，后来又来一辆救护车，医生检查陶兵后，当场宣布陶兵已死亡。                     

接到事故报告后，区应急管理局、郑陆镇政府等有关部门先后派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，要求事故单位立即停产，全力做好事故的善后处理和伤者的救治工作。2019年3月21日，双林公司与死者家属就善后赔偿事宜达成一致意见，善后工作得到妥善处理，维护了社会稳定。

三、事故造成直接经济损失和人员伤亡

事故造成一死一伤，直接经济损失约120万元。

（一）死者情况

陶兵，男，双林公司员工，1974年生，籍贯：四川省苍溪县龙王镇清水村二组245号，身份证号：51082419740228****；

（二）伤者情况

韦永快，男，双林公司员工，1977年生，籍贯：贵州省三都水族自治县廷牌镇良乔村上甲兰组，身份证号：52273219771203****；

四、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

冷却机滚筒焊缝处锈蚀，产生孔洞，下部水槽内冷却水通过破损孔洞流入冷却机滚筒内部，流入的冷却水在冷却机滚筒的不断滚动的作用下，加速在冷却机滚筒内扩散，高温铝熔渣灰经搅拌导入冷却机滚筒后，与内部冷却水突然接触，瞬间水汽膨胀，引起水蒸气爆炸，爆炸气流从冷却机滚筒东出料西进料两口、锈蚀孔洞和防护罩顶上的开放口排出，向顶上排出的气流以及向西排出的气流经搅拌机阻挡后反射向上冲击屋顶，导致屋顶与梁移动、断裂、坍塌，塌落的屋面预制混凝土构件碎块砸向作业的两员工，造成一死一伤。

（二）间接原因

1、铝熔渣灰处理设备设计存在缺陷

1）冷却机滚筒冷却方式设计不当，不符合安全要求。冷却机滚筒是铁制焊接件，采用冷却水与滚筒体外壳直接接触冷却、散热设计，根据化学原理，铁筒体与水、空气中氧气会发生化学反应（4Fe + 3O2 + XH2O === 2Fe2O3·XH2O），不可避免会导致冷却机滚筒外壳体腐蚀，再加上工作温度较高（估计500℃左右），会加剧化学反应，筒体锈蚀、老化速度加快，同时冷却机滚筒的壳体焊接处存在缺陷，导致冷却机滚筒壁厚度变薄，强度下降，最终造成筒体焊接处破损，因此该设计不符合（GB/T15706.2-2007）《机械安全基本概念与设计通则 第2部分：技术原则》中“4本质安全设计措施”、（GB 5083—1999）《生产设备安全卫生设计总则》中“b）对可能产生的危险因素和有害因素采取有效防护措施”、（GB20905-2007）《铸造机械安全要求》中“冷却系统应保证冷却液不滴流到浇注槽或其他盛有金属溶液的容器中和金属型腔内。”要求。

2）冷却机滚筒冷却装置结构设计不合理

冷却机滚筒被下部水槽、两侧防护板、顶部防护罩封闭，不利于日常安全检查、维护保养与发现隐患，该结构形式不符合（GB 5083—1999）《生产设备安全卫生设计总则》中“5.10.1设计生产设备，必须考虑检查和维修的安全性、方便性”，以致冷却机滚筒长期未进行安全检查和维护保养。

2、企业未落实安全生产主体责任

1）企业安全生产规章制度不健全，尤其是《设备设施检维修管理制度》、新设备《“三同时”管理制度》和安全技术操作规程缺失。从设计开始就未考虑冷却机滚筒冷却方式存在的风险，无安全审查以及焊缝探伤检验、安全验收流程，致使铝熔渣处理设备冷却装置启用开始就带着隐患使用。在使用过程中，无任何检维修保养以及安全检查活动，日积月累，任凭冷却机滚筒表面腐蚀而熟视无睹，长期带“病”运行，冷却机滚筒有孔洞未发现，为事故的发生埋下隐患。

2）企业未及时消除生产安全事故隐患

企业事故隐患排查治理工作不细，对冷却机滚筒未制定专项安全检查表，未对冷却机滚筒开展有针对性的专项安全检查，致使未及时发现并处理冷却水侵入冷却机滚筒隐患。

3）企业安全生产培训教育工作不到位

根据（GB/T 4754—2017）《国民经济行业分类》，企业属于“3392”有色金属铸造企业，主要负责人、安全管理人员未依据《冶金企业和有色金属企业安全生产规定》（原国家安全生产监督管理总局令91号）接受金属冶金安全生产教育和培训，不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。新员工进厂“三级”安全教育无针对性，员工安全操作技能和安全知识有待加强。

（三）事故性质

经调查取证和事故原因分析，事故调查组认为“3·7”一般泄爆事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任人员和责任单位的处理建议

1、双林公司，未认真落实企业安全生产主体责任，风险辨识不足，事故隐患排查治理不到位，未能发现冷却机存在的事故隐患；对员工安全生产教育和培训不到位，对事故的发生负有责任。建议天宁区应急管理局依法予以行政处罚。

2、李强，双林公司主要负责人，未认真履行安全生产管理职责，对本单位的安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议天宁区应急管理局依法予以行政处罚。

3、张先杰，双林公司车间主任，对员工安全生产教育和培训不力，对事故隐患排查制度落实不到位，对事故发生负有管理责任，建议双林公司按照公司内部规定予以处理，处理结果报天宁区应急管理局。

4、梁先文，双林公司班组长，事故隐患排查治理不力，对公司的生产设备、设施维护保养不到位，未发现冷却机的安全隐患，对事故发生负有责任，建议双林公司按照公司内部规定予以处理，处理结果报天宁区应急管理局。

六、事故防范和整改措施

针对事故暴露出来的问题，为认真吸取这起事故的深刻教训，避免类似事故的发生，提出如下整改建议：

（一）双林公司

1、公司要更新改造铝熔渣处理设备设施，采取可靠的措施（如间接冷却）防止水进入冷却滚筒内，并设置出水温度与进出水流量差检测、报警装置及温度监测，主动、被动方式相结合，防止水进入冷却滚筒内，同时要方便设备的日常维护保养和安全检查，提高设备的本质安全度。

2、公司要建立健全企业安全生产规章制度和安全技术操作规程，尤其是《设备设施检维修管理制度》、《“三同时”管理制度》和铝熔渣处理设备设施岗位安全技术操作规程；要严格各项安全生产规章制度的落实，督促员工遵章守纪、按规操作；对新设备要按照“四新”教育和“三同时”安全管理要求严把设计、验收、培训关；对使用中的设备要按照规定的周期、标准实施维护保养与检修。

3、公司要严格安全生产各种培训教育管理。主要负责人和安全生产管理人员参加金属冶金安全生产教育和培训，经考核合格方可上岗作业；企业“三级”安全教育、日常安全教育等要针对岗位风险、安全操作、应急等，做到有实效；对铝熔渣处理设施作业人员开展专项安全培训教育，操作人员应掌握该设备设施结构、性能、规范操作、应急处置等安全技术知识。

4、公司要结合安全风险管控与事故隐患排查治理双重预防机制建设的要求，针对铝熔渣处理设备设施存在的风险制定专项检查表，定期对铝熔渣处理设备设施实施安全专项检查。

5、公司要根据《冶金企业和有色金属企业安全生产规定》“第七条”要求，开展安全生产标准化建设工作。

（二）郑陆镇

1、郑陆镇政府要认真履行属地监管职责，加强安全生产工作，认真完成各项安全监管工作，加大专项执法检查和日常巡查检查工作力度。督促辖区内企业落实企业安全生产主体责任，排查和消除各项安全生产隐患，避免再次发生类似事故。

2、郑陆镇环保部门要加强对辖区企业环保升级改造的监管与指导，确保所使用的环保设备、设施符合国家安全标准，避免因少部分环保设备、设施的不科学、不合理等因素引发生产安全事故。

（此件公开发布）