2019年3月6日8时31分许，位于天宁经济开发区的常州天宏机械有限公司（以下简称“天宏公司”）内发生一起机械伤害事故，1名操作工被飞出的模具碎片击中胸口，经送武进人民医院抢救无效死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，常州市天宁区人民政府成立由区应急管理局任组长单位，东青办、区纪委监委、总工会和公安分局为成员单位的事故调查组，对此次事故开展调查，并聘请1位市安委会专家对事故进行技术分析。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、询问相关人员、查阅资料等，对该起事故进行了认真仔细地调查、取证和分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和相关责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

一、事故单位概况

天宏公司是常州光洋轴承股份有限公司（以下简称“光洋股份”）的全资子公司，成立于2003年7月29日，注册地址：天宁区郑陆镇武城村，法定代表人：程上楠，公司类型：有限责任公司（法人独资），统一社会信用代码：91320402752715017C。经营范围：金属切削机床、机械零部件制造、加工；金属材料销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

二、事故发生经过

2019年3月6日8时31分许，天宏公司锻造车间内，操作工沈国全在调整350吨棒料剪断机刀具间隙时，发现上下刀具间隙过大，未按照操作规程停机，直接用扳手调整缩小上下刀具之间的间隙，因调整幅度过大，造成上下模具碰撞，上部固定刀具的模具部分碎裂弹出，击中沈国全右胸，造成胸腔内出血，随后送武进人民医院，经抢救无效死亡。

图一击中死者的碎片                                                          图二下刀具存在被碰撞的痕迹

三、发生事故设备情况

涉事设备为沈阳建兴利锻压机床厂生产的Q42-350型棒料剪断机，出厂日期2004年12月，公称剪切力3500KN，功能包括对棒料进行上料、送料、剪切、下料收集，事故发生时加工的棒料直径为50mm。天宏公司制定的《Q42-350型棒料剪断机操作指导》第五节第1条中列出：“在棒料机使用过程中，发现异常，要及时停机，对上下刀片的受力刀垫进行检查维修或更换，以防止刀片断裂或损伤”。

四、相关部件探伤检验情况

事故发生后，天宏公司将棒料机的切料刀座压块、切料上刀口和切料下刀口送至其母公司光洋股份进行探伤检验，检验结果显示：上述3个送检件的尺寸检验、表面裂纹检验和外观缺陷检验均为合格。根据该检验情况，排除因设备部件质量问题导致事故发生。

五、事故造成的人员伤亡和经济损失情况

（一）死者情况

沈国全，天宏公司棒料机操作工，男，1966年生，2004年入厂。户籍地：常州市天宁区郑陆镇武城村，身份证号：320421196608135****。

（二）直接经济损失：约129万元。

六、事故原因和事故性质

（一）直接原因

操作工沈国全违反棒料机安全操作规程，在未停止棒料机运行的情况下，调整上下刀具间隙，造成刀具碰撞，模具碎裂飞出，击中其胸部，是本次事故的直接原因。

（二）间接原因

1、棒料剪断机存在缺陷，危险部位无防护。棒料剪断机剪切部位无防护网，不满足《剪断机械安全规程》（GB6077-85）第2.13.4：“为了防止剪断机特别是棒料剪断机的剪切头或碎片的迸溅飞出，必须在其危险区加设防护挡板或防护网”的要求，造成碎片飞出后无任何阻挡，直接击中沈国全。

2、天宏公司及安全生产管理人员对棒料剪切安全操作重视不够，未开展棒料剪断机安全操作安全培训，对现场安全管理不到位。

（三）事故性质

经调查取证和事故原因分析，事故调查组认为“3·6”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

七、对事故相关单位及相关人员责任认定和处理建议

（一）对企业责任人员的处理建议

1.沈国全，棒料机操作工，违反棒料机安全操作规程，直接导致模具碎片飞出引发事故。沈国全对事故的发生负有直接责任，鉴于其已死亡，不予追究。

2.戴建新，天宏公司安全主管，对员工的安全操作规程培训不到位，对本起事故的发生负有管理责任。建议天宏公司依据企业内部规定予以处理，处理结果报天宁区应急管理局。

3.孟松，天宏公司车间主任，对车间现场安全管理不到位，对本起事故的发生负有管理责任。建议天宏公司依据企业内部规定予以处理，处理结果报天宁区应急管理局。

（二）对事故责任单位处理建议

天宏公司企业安全生产主体责任不落实，员工安全生产教育培训不到位，对车间现场安全管理不到位。天宏公司对本起事故的发生负有管理责任。建议天宁区应急管理局依法予以行政处罚。            

八、整改和防范措施建议

“3.6”事故教训是深刻的，东青办和天宏公司要认真反思，举一反三，通过事故原因和事故教训分析，完成如下整改要求：

（一）天宏公司

1、大力加强剪切操作安全教育培训。棒料剪断机操作工须严格遵守操作规程，熟悉设备性能和维护保养常识。企业应对剪切操作工进行专门的安全技能培训和考核，考核合格后方可上岗作业。在日常的培训教育中，要常敲常打，不断提高员工的安全操作意识和技能。

2、完善剪切作业安全技术操作规程。要识别剪切作业存在的各类风险，细化剪切作业安全操作要领，尤其是刀具调整要求，要做到先停机，再微调，测量无误后方可开机。

3、棒料机增加安全防护措施，提高设备本质安全度。在棒料剪断机剪切危险部位处加装活动的防护网，该防护网应具有足够的强度，不易被操作者拆卸，并且具有关闭后设备方能启动，打开时立即自行停止运动的联锁结构。

4、确保棒料剪断机检修机制。根据GB6077-85《剪断机械安全规程》要求，企业应制定棒料剪断机维护保养制度以及定期检验与检修制度，每年不少于一次对棒料剪断机进行安全定期检验，定期检验应详细记录，归入设备档案。企业安全部门和设备部门必须参加棒料剪断机的定期检验工作，验收合格后方可使用。

（二）东青办

东青办要加强对辖区内企业安全生产工作的监督管理，督促企业落实安全生产主体责任，同时认真反思，举一反三，有针对性地对辖区内同类型的设备、设施存在的不安全因素进行逐一排查，消除事故安全隐患。

（此件公开发布）