2019年2月23日10时许，位于天宁区东青片区和平工业园的常州盛乐电子有限公司（以下简称“盛乐公司”）内发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号令）、《江苏省安全生产条例》等有关规定和天宁区人民政府（常天政复〔2019〕8号）文件的要求，常州市天宁区人民政府成立事故调查组，由区应急管理局为组长单位，区监察部门、住建局、总工会和公安天宁分局为成员单位，对此次事故开展调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下。

一、基本情况

（一）事故单位概况

1、该项目发包单位为盛乐公司，全称常州盛乐电子有限公司，成立于2008年5月22日，注册地址：天宁区郑陆镇和平工业园协力路1号，公司类型：有限责任公司。营业执照注册编号：32040200020160910183，统一社会信用代码：91320402675483469R。法定代表人：盛春娥。经营范围：电子产品、五金、交通器材销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2、工程承包人：臧志明（自然人），男，汉族，41岁，常州市武进人，无工商营业执照。该项目无监理单位。

（二）事故工程概况

盛乐公司中西车间长65米，宽15米，檐口高7米，屋顶高10米，西面设有门，南、北面设有窗，东面紧靠中东车间。中西车间屋面为坡屋面结构，屋面坡度1：2.5，由混凝土檩条、木椽子、望板、油毡、瓦片等组成。

盛乐公司为增加中西车间采光，于2019年1月30日与臧志明签订了《施工协议书》，将中西车间屋面开建4个天窗的工程，承包给臧志明。每个天窗长5.6米，宽1.8米。《施工协议书》约定造价36000元，计划于2019年2月28日之前完成交付。盛乐公司未与臧志明签订《安全生产管理协议》。臧志明以每天250元的价格，雇佣周洪华等4名施工人员，施工前臧志明未对施工人员未进行安全技术交底。

二、事故发生简要经过及事故应急救援和善后处理情况

（一）事故发生简要经过

2019年2月23日上午8时许，在盛乐公司中西车间，施工现场有臧志明、周洪华（死者）、徐云平、臧如元等5名施工人员,其中周洪华、徐云平在屋面施工，其余在地面施工。施工人员已完成3个天窗开孔，准备开第4个天窗。周洪华和徐云平在屋面凿开屋脊，掀开部分瓦片，在望板上开孔洞。第4个天窗下方未设置安全网、脚手架等防护措施。周洪华施工中感觉炎热，脱掉棉衣和安全带，之后继续开凿屋脊。10时30分许，周洪华从10米高的望板上的孔洞中坠落至地面，后经常州市第一人民医院抢救，于13时许确认死亡。

（二）事故应急救援和善后处理

事故发生后，现场施工人员立即组织应急救援，伤者经“120”送至常州市第一人民医院抢救。

接到事故报告后，区应急局、开发区东青办等有关部门先后派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，要求事故单位立即停止施工，并全力做好事故的善后处理工作。2019年2月25日，承包人臧志明与死者家属就善后赔偿事宜达成一致意见，善后工作得到妥善处理。

三、事故造成的人员伤亡和经济损失情况

（一）伤亡者情况

死者周洪华，男，汉族，56岁，常州市钟楼区人，身份证号：32042119631021****。

（二）直接经济损失：75万元。

四、事故原因和事故性质

（一）直接原因

周洪华在屋面施工过程中，违规解开安全带，不慎从10米高的屋面孔洞坠落致死，是造成这起事故的直接原因。

（二）间接原因

1、承包人臧志明，违法承包工程，未对施工人员未进行安全技术交底，未有效监督施工人员佩戴安全带，未按规定设置安全网等防护措施，是造成这起事故的主要原因。

2、发包单位盛乐公司，将屋面开天窗工程违法发包给不具备资质的人员进行施工，未签订专门的安全生产管理协议，未对承包单位的安全生产统一协调、管理，是造成这起事故的管理原因。

（三）事故性质

经调查取证和事故原因分析，事故调查组认定常州盛乐电子有限公司“2·23”高处坠落事故是一起建筑领域一般生产安全责任事故。

五、对事故相关单位及相关人员责任认定和处理建议

（一）对责任人员的处理建议

1、周洪华，项目施工人员，冒险登高作业，擅自解开安全带，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已死亡，不予追究。

2、臧志明，项目承包人，个人无资质承包工程，违反了《中华人民共和国安全生产法》《建筑工程安全生产管理条例》；未按规定设置安全网等防护措施，违反了《坡屋面工程技术规范》第3.3.12条的规定，对本起事故的发生负有主要责任。鉴于臧志明赔偿积极，主动承担责任，建议盛乐公司与其解除《施工协议书》。

（二）对事故责任单位处理建议

盛乐公司将建筑工程违法发包给不具备资质的人员进行施工，未签订专门的安全生产管理协议，未对承包单位的安全生产统一协调、管理，对本起事故的发生负有管理责任。建议常州市天宁区应急管理局依法予以行政处罚。

六、整改和防范措施建议

“2·23”高处坠落死亡事故教训是深刻的，盛乐公司、开发区、各街道要认真反思，举一反三，通过事故原因和事故教训分析，完成如下整改要求：

（一）盛乐公司

应深刻吸取事故教训，严格按照《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律、行政法规的规定，将外包工程项目发包给具备施工资质的单位，并按规定签订安全生产管理协议，告知施工单位可能存在的安全风险。同时，对外包工程应加强现场管理，严格落实外包工程巡查制度，对发现施工人员违章作业行为，应及时采取措施，避免类似事故发生。

（二）开发区

要认清东青板块纳入开发区统一管理后，面临的严峻安全生产形势，建立健全部门间的协调配合机制，要加强对辖区内企业安全生产工作的监督管理，落实安全生产监管职责，消除安全生产监管盲区。加大对企业安全生产检查力度，特别是企业内部建筑施工的监督检查，督促企业落实安全生产责任，杜绝高处坠落事故发生。

（三）行业主管部门

按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产必须管安全”这三个“必须”的要求，针对近年来天宁区建筑领域高坠事故频发的问题，开发区、郑陆镇、各街道的建设主管部门，要强化安全意识，强化监管责任，强化施工过程的安全监督，加强建筑工地巡查，消除事故隐患，切实提升全区建筑领域安全监管水平。

（此件公开发布）