2018年8月4日16时59分许，位于郑陆镇黄天荡村的江苏圣曼干燥设备工程有限公司生产车间内,发生一起物体打击事故，事故造成1人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号令）、《江苏省安全生产条例》等有关规定和天宁区人民政府（常天政复〔2018〕19号）文件的要求，常州市天宁区人民政府成立事故调查组，由区安监局副局长任组长，监察部门、郑陆镇、总工会和公安天宁分局的相关人员为成员，对此次事故开展全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下。

一、基本情况

（一）事故单位概况

1.江苏圣曼干燥设备工程有限公司（以下简称“圣曼公司”），成立于2011年11月08日，注册地址：天宁区郑陆镇黄天荡村，法定代表人：陆贤仁，公司类型：有限责任公司，统一社会信用代码：913204025855435523。经营范围：干燥设备工程设计、施工；干燥设备及附件制造；道路普通货物运输；自营和代理各类商品及技术的进出口业务，国家限定公司经营或禁止进出口的商品及技术除外。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）项目外包情况

2018年4月初，圣曼公司与尹仁成签订了产品加工合同，双方约定圣曼公司将“XSG-16”闪蒸干燥机成套设备的制作和安装发包给尹仁成，双方未签订专门的安全协议，也未在合同中明确各自的安全生产管理职责。2018年7月1日，尹仁成、张智华、张健、朱少华和其妻子李贤淑开始到圣曼公司车间施工，尹仁成负责总体施工，张智华、张健、朱少华和李贤淑负责钣金和杂务，设计图纸、生产设备、制作材料均由圣曼公司提供。

二、事故概况伤亡和经济损失情况

1.事故发生时间：2018年8月4日16时59分；

2.事故发生地点：圣曼公司生产车间内；

3.事故伤亡情况：1人死亡；

4.死者情况

朱少华，男，1964年2月12日出生，钣金工，户籍地：江苏省常州市天宁区郑陆镇人，身份证号：32042119640212****；

5.事故类别：物体打击；

6.事故等级：一般生产安全事故；

7.事故直接经济损失：约107万元。

三、事故发生简要经过及应急处置情况

（一）事故发生简要经过

2018年8月4日16时59分许，圣曼公司钣金车间东部，张智华、张健、朱少华和李贤淑在“XSG-16”闪蒸干燥机的热风炉封保温层过程中，因热风炉上半部分已完成保温层封面，需要将筒体翻转后开始下半部保温层封面，操作工朱少华故用双手推住筒体，张健抽出卡住筒体的档木后，朱少华指挥张智华和李贤淑，三人一起在筒体北侧用双手使劲推筒体，朱少华站在中间，张智华和李贤淑站在两侧。由于筒体上重下轻，导致筒体在由南向北缓慢滚动过程中突然失去控制，加速向北侧滚动。张智华和李贤淑见状及时向两侧躲避，朱少华因闪躲不及被筒体挤压导致其受内伤。

（二）应急处置情况

事故发生后，在场人员立即开展应急处置，现场工人当即拨打“120”，将伤者朱少华送至常州市第一人民医院抢救，18时10分，朱少华经抢救无效死亡。

事故发生后，天宁区安监局、郑陆镇政府、郑陆派出所及其有关部门先后派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，要求全力做好事故的善后处理工作。2018年8月12日，公司与死者家属达成善后赔偿协议。

四、事故原因和事故性质

通过现场勘验、查阅资料、相关人员调查询问，事故调查组对该起事故原因和性质分析认定如下：

（一）直接原因

操作工朱少华，未仔细分析现场操作中的安全隐患，冒险指挥现场操作工与其一起推动筒体，且筒体未设置防滚动安全措施，导致被筒体加速滚动挤伤后死亡。朱少华冒险作业的不安全行为和筒体未设置防滚动安全措施的不安全状态是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.项目承包人尹仁成安全管理不到位，未能及时发现并消除员工冒险作业的事故隐患。

2.圣曼公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理不到位，未与尹仁成明确各自的安全生产管理职责，安全生产教育培训工作开展不到位，未如实记录安全教育培训内容，事故隐患排查治理制度落实不到位，未采取技术措施及时排查并消除生产现场存在的事故隐患。

（三）事故性质

经调查取证和事故原因分析，事故调查组认为“8·4”物体打击事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故相关单位及相关人员责任认定和处理建议

1.操作工朱少华安全意识差，忽视安全。他在调试作业过程中未仔细分析现场操作中的安全隐患，冒险指挥现场操作工与其一起推动筒体，导致被筒体挤伤后死亡，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。 

2.承包人尹仁成，安全管理不到位，未能及时发现并消除员工违章冒险作业的事故隐患，对事故的发生负有管理责任。建议圣曼公司与其解除工程承包关系。

3.圣曼公司安全生产主体责任落实不到位。安全管理不到位，未与尹仁成明确各自的安全生产管理职责，事故隐患排查治理制度落实不到位，未能如实记录安全教育培训内容，未采取技术措施及时排查并消除生产现场存在的事故隐患，对该起事故的发生负有责任。 建议由常州市天宁区安全生产监督管理局依法予以行政处罚。

六、整改和防范措施建议

这起事故教训十分深刻，相关单位要引起高度重视，举一反三，吸取教训，防微杜渐，杜绝类似事故的发生。

1.圣曼公司要认真吸取事故教训，举一反三，防微杜渐。一是要进一步健全安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程；二是要切实加强生产现场的安全管理，督促员工严格遵守安全操作规程；三是要认真开展安全生产大检查，严格落实隐患排查治理制度，定期排查事故隐患并及时整改到位；四是持续有效运行安全生产标准化工作，严格对照标准要求进行安全生产管理，有效杜绝事故的发生。

2.郑陆镇政府及其有关职能部门要深刻吸取事故教训，要组织召开事故现场会，并要召开专题会议研讨安全生产工作，及时向辖区内企业通报事故情况，加强对辖区生产经营单位的安全监管，切实避免类似事故的再次发生。   

天宁区人民政府

江苏圣曼干燥设备工程有限公司

“8·4”物体打击事故调查组

2018年9月14日 

（此件公开发布）