2018年8月6日7时许，位于天宁区郑陆镇东青村的常州远东连杆集团有限公司（以下简称“远东公司”）空压机房内发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号令）、《江苏省安全生产条例》等有关规定和天宁区人民政府（常天政复〔2018〕20号）文件的要求，常州市天宁区人民政府成立事故调查组，由区安监局副局长任组长，区监察部门、郑陆镇、建设局、总工会和公安天宁分局等部门相关人员为成员，对此次事故开展调查，并邀请常州市安委会专家组1名专家对事故进行技术分析。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下。

一、基本情况

（一）事故单位概况

1、该项目建设单位为远东公司，全称常州远东连杆集团有限公司，成立于2000年12月1日，注册地址：天宁区郑陆镇东青村，公司类型：有限责任公司。营业执照注册编号：320402000201608160056，统一社会信用代码：91320402250898132M。法定代表人：赖仕妹。经营范围：连杆总成、汽车配件、内燃机配件、柴油机配件、塑料零件（除医用塑料制品零件）制造，柴油机销售；一、二、三类压力容器制造；空气压缩机、钢制管道、机械零部件制造。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2、承包人：蒯正祥（自然人），男，汉族，66岁，江苏省滨海县人，无工商营业执照。该项目无监理单位。

（二）事故工程概况

2018年8月4日，远东公司与蒯正祥签订了《施工合同》，远东公司将1号车间北侧空压机房的拆墙和拆屋面工程，承包给蒯正祥。计划施工时间从2018年8月5日至8月8日，价格按点工结算。远东公司未与蒯正祥签订《安全生产管理协议》。远东公司该工程的项目负责人为徐如昌。

该项目于2018年8月5日开工，施工人员有蒯正祥、丁碗成、潘士如、张为珍4人。施工前，蒯正祥未制定施工方案、未对施工人员未进行安全技术交底。8月5日施工人员完成了拆墙和补墙工程，计划8月6日完成拆除屋面工程。

空气压缩机房长8米，宽8.1米，檐口高6米，屋顶高8米，西面设有房门，东、西、北面设有窗，南面紧靠1号车间，已年久失修。空气压缩机房屋面为坡屋面结构，屋面坡度1：2，由混凝土檩条、杉木椽子、望板（木胶合板）、油毡、瓦片等组成，其中椽子和望板（木胶合板）已被雨水腐蚀。

二、事故发生简要经过及事故应急救援和善后处理情况

（一）事故发生简要经过

2018年8月6日上午5时许，在远东公司1号车间北侧的空压机房，施工人员丁碗成、潘士如、张为珍3人通过空压机房东侧架设的竹梯爬至屋面，拆除屋面的瓦片，蒯正祥在地面指挥并负责清理瓦片。8月6日上午7时许，丁碗成等3人拆除了屋面大部分瓦片，由于屋顶的瓦片采用混凝土固定，需要将屋顶处的混凝土敲碎后，才能拆除剩余的瓦片。此时，由于安全绳长度不够，丁碗成解开安全绳，手持铁锤向屋顶走去，当他接近屋顶时，脚踩在屋面望板（胶合板）上，屋面望板因长期雨水侵蚀，无法承重，丁碗成踩破屋面望板，从8米高的屋顶坠落至地面。

（二）事故应急救援和善后处理

事故发生后，现场施工人员立即组织应急救援，伤者经“120”急救人员现场确认死亡。

接到事故报告后，区安监局、郑陆镇等有关部门先后派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，要求事故单位全力做好事故的善后处理工作。2018年8月9日，远东公司、承包人蒯正祥与死者家属就善后赔偿事宜达成一致意见，善后工作得到妥善处理。

三、事故造成的人员伤亡和经济损失情况

（一）伤亡者情况

此次事故共造成1人死亡。

死者丁碗成，男，汉族，54岁，江苏省阜宁县人。

（二）直接经济损失：108.8万元。

四、事故原因和事故性质

（一）直接原因

丁碗成在年久失修且承载力差的屋面上拆除清理旧瓦时，擅自解开安全带，踩破屋面望板而坠落地面导致死亡，是造成这起事故的直接原因。

（二）间接原因

1、承包人蒯正祥，违法承包工程，未制定施工方案、未对施工人员未进行安全技术交底，未按实际状况及时调整安全防护措施，是造成这起事故的间接原因。

2、项目负责人徐如昌，对施工单位资质审核不严，对施工现场安全管理不到位，是造成这起事故的管理原因。

3、建设单位远东公司，违法发包给不具备资质的人员进行施工建设，是造成这起事故的管理原因。

（三）事故性质

经调查取证和事故原因分析，事故调查组认定常州远东连杆集团有限公司“8·6”高处坠落事故是一起建筑生产安全责任事故。

五、对事故相关单位及相关人员责任认定和处理建议

（一）对责任人员的处理建议

1、丁碗成，项目施工人员，冒险登高作业，擅自解开安全带，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已死亡，不予追究。

2、蒯正祥，项目承包人，个人无资质承包工程，违反了《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》；未制定施工方案、未对施工人员未进行安全技术交底，违反了《坡屋面工程技术规范》第3.3.1条规定；未按实际状况及时调整安全防护措施，违反了《建筑拆除工程安全技术规范》第3.0.5条的规定，对本起事故的发生负有主要责任。建议由公安部门调查处理。

3、徐如昌，工程项目负责人，对施工单位资质审核不严，对施工现场安全管理不到位，对本起事故的发生负有管理责任。建议远东公司根据公司内部规定进行处理。

（二）对事故责任单位处理建议

远东公司将建筑工程违法发包给不具备资质的人员进行施工，对本起事故的发生负有管理责任。建议常州市天宁区安全生产监督管理局依法予以行政处罚。

六、整改和防范措施建议

“8·6”高处坠落死亡事故教训是深刻的，郑陆镇、远东公司要认真反思，举一反三，通过事故原因和事故教训分析，完成如下整改要求:

1. 郑陆镇

要加强对辖区内企业安全生产工作的监督管理，督促企业落实安全生产主体责任，加大对企业安全生产检查特别是企业内部建筑施工的监督检查，确保企业安全生产责任制落到实处。

远东公司

2. 要进一步加强企业安全生产主体责任的落实，认真审核施工单位资质，加强对项目施工现场的安全管理，强化对厂内员工和外包施工人员的安全教育培训，提高员工生产安全事故防范的能力，加强管理人员对相关法律法规以及安全生产知识的学习，避免再次出现安全生产事故，保证从业人员的生命财产安全。

天宁区人民政府常州远东连杆集团有限公司

“8·6”高处坠落事故调查组

2018年9月7日  

（此件公开发布）