关于印发《江苏省优抚对象住院

医疗保险管理办法(暂行)》的通知

苏民优〔2005〕27号

各市、县(市、区)民政局：

    《江苏省优抚对象住院医疗保险管理办法（暂行）》已经厅长办公会第　次会议讨论研究通过，现印发给你们，望各地结合本地实际情况，认真贯彻执行。

                                                      江苏省民政厅

　二00五年九月二十五日

江苏省优抚对象住院医疗保险管理办法（暂行）

    第一章 总则

    第一条 为建立和完善优抚对象住院医疗保险制度，缓解不享受公费医疗待遇的烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、残疾军人、老复员军人、带病回乡退伍军人、义务兵家属等优抚对象看病难、看病贵的问题，逐步提高优抚对象的健康水平，保障优抚对象的合法权益，促进社会和谐发展，特制定本办法。

    第二条 本办法所称优抚对象住院医疗保险（以下简称本保险），是指由各级民政牵头组织，优抚对象个人自愿参加，有关职能部门协同办理，以住院补偿为目标的优抚对象互助共济住院医疗保险。

    第三条 本保险管理工作由征缴管理、业务管理、监督管理三部分组成，坚持“统一管理、统一筹集、统一使用、征监管分离、专款专用”的征缴管理原则，坚持“政府民政部门与保险公司共同管理”的业务管理原则，坚持“优抚对象自我监督”的监督管理原则。

    第四条 各级民政部门，应主动将优抚对象住院医疗保险纳入当地社会发展规划和本部门以及有关单位的工作计划，实施目标管理、公平运作、民主监督。

    第五条 各地优抚对象须选择实力强、信誉好、服务周到的保险公司办理本保险。

    第二章 组织管理

    第六条 本保险由县（市、区）民政部门牵头统一组织领导，并成立优抚对象住院医疗保险管理委员会（以下简称管委会），管委会由相关职能部门、保险公司和优抚对象代表共同组成。其主要职责是：

    一、制定本保险管理办法及实施细则；

    二、负责本保险的组织实施和监督检查；

    三、确定本保险每个年度保险基金的收费标准、征缴办法、补偿标准；

    四、对本保险进行日常指导与监督管理，对业务管理工作及定点医疗机构用药、检查和收费进行监督管理；

    五、讨论决定其他有关重大事项。

    第七条 管委会在各乡（镇）下设优抚对象住院医疗保险协调小组(以下简称协调小组)，协调小组人员由当地民政助理、优抚对象代表和保险管理员共同组成。协调小组的主要职责是：

    一、贯彻执行管委会的决定；

    二、协助各乡镇人民政府做好优抚对象保险的宣传发动工作；

    三、对当地发生的赔案进行审核；

    四、进行调查研究，定期向管委会报告工作。

    第八条 设立业务处理中心

    管委会委托保险公司设立业务处理中心，经办支付业务。

    本保险实行定点医院诊疗制度，由管委会根据当地实际情况指定定点医院。

    第三章 参保者的权利和义务

    第九条 参加本保险的对象：

    一、在乡红军老战士及老复员军人；

    二、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属；

    三、七至十级残疾军人；

    四、带病回乡退伍军人；

    五、愿意参保并足额缴纳保险费的义务兵家属。

    第十条 参加本保险的优抚对象在保险公司足额收取基金后享有以下权利：

    一、按章享受本保险规定范围内的医药费补偿；

    二、享受辖区内本保险管理机构组织实施的优惠健康体检等卫生保健服务和免费享受健康咨询及健康教育；

    三、对本保险业务有知情权、建议权、监督权等。

    第十一条 参保者应当履行以下义务：

    一、及时、足额缴纳应由个人承担的住院医疗保险费用；

    二、出院补偿时提供有效凭证；

    三、服从优抚对象住院医疗保险机构的管理，遵守有关规章制度。

    第四章 保险基金的征缴、管理、使用与监督

    第十二条 本保险的保险基金每年收缴一次，缴费标准将根据医疗服务收费情况和上一年度赔付情况等作相应调整。

    第十三条 保险基金由县（市、区）政府指定部门组织收缴，并由各县（市、区）民政部门统一制作“优抚对象住院医疗保险卡”，以方便办理相关手续。

    保险基金征缴时间为每年的10月至12月，保险期限为下一年度的1月1日至12月31日，优抚对象的保费在12月10日前交乡(镇)财政所，财政所在12月20日前交县财政局，县财政局在12月底前统一划入当地管委会专用账户。

    第十四条 本保险基金实行以收定支、保障适度原则，使参保对象获得一定经济补偿的同时，兼顾基金收支平衡。

    本保险基金以县（市、区）为单位统一管理、统筹使用、专款专用、不得挪作他用。

    本保险支付总额以当年收缴的基金数额为限，盈亏均结转下一年度。

    本保险接受有关部门的监督，业务处理中心应定期向管委会及协调小组公布本保险基金账目和具体执行情况。

    第五章 基金补偿范围、标准与办法

    第十五条 本保险补偿范围限于参保对象住院医疗发生的床位费、药费、手术费、化验费、一般检查费、治疗费。参保对象全年多次住院的医疗费用补偿分次结付，全年补偿累计不得超过最高补偿额。

    第十六条 符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，在扣除优抚对象从社会保险、单位已获得补偿的部分，其差额由各地区根据本地情况制订相应赔付比例，并进行补偿，全年累计补偿额以最高补偿额为限。

    为鼓励就地医疗，凡在当地定点医院诊治的，执行上述补偿标准；在市级医院诊治的，按上述标准的80%补偿；在外市二级以上医院（含二级）诊治的按上述标准的60%补偿。

    第十七条 不予补偿的范围：

    一、被保险人因自杀、斗殴、酗酒、犯罪等行为所造成的医疗费用；

    二、因第三者伤害（包括优抚对象亲属、医疗事故）所造成的医疗费用；

    三、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物所造成的医疗费用；

    四、被保险人休养、疗养或者健康护理等非治疗性行为所造成的医疗费用；

    五、被保险人在康复医院、联合诊所、私人诊所、家庭病床、挂床等治疗的费用和出院带药的费用；

    六、被保险人洗牙、洁齿、整容、矫形、验配眼镜、装配假眼、假牙、假肢或者助听器等发生的医疗费用；

    七、被保险人怀孕、流产、堕胎、分娩（包括剖腹产）及其相关的医疗费用；

    八、被保险人在非本地定点医院的治疗费用或者未经当地医疗保险协调小组同意的转院治疗费用。

    第六章 住院手续及补偿管理

    第十八条 优抚对象住院时凭身份证和“优抚对象住院医疗保险卡”到所在地定点医院住院，在住院后5日内到协调小组（乡镇民政助理处）进行登记确认。

    如确实需要到本市市一级医院进行诊疗的须经协调小组批准同意。

    优抚对象要求转至外市公立医院治疗的，必须出具所住医院的转院证明，并告知拟转医院名称，办理相关手续。

    优抚对象因急诊、抢救等不能在本地定点医院就医时，可在就近医院住院治疗。但必须在出院10日内，凭急诊住院证明补办相关手续。

    第十九条 优抚对象出院后5日内（在外市医院住院者出院后10天内），由优抚对象本人或其家属持下列证明和材料到协调小组（乡镇民政助理处）申请医疗费用补偿：

    一、优抚对象的身份证明、住院医疗保险卡；

    二、定点医院住院按政策规定的优惠清单；

    三、医疗费用发票、住院费用明细清单（医嘱单）、门（急）诊病历、出院记录。

    第二十条 协调小组收齐理赔资料后定期交送至业务处理中心（被保险人也可凭完整材料至业务处理中心理赔），业务处理中心在收到材料后10个工作日内向协调小组（优抚对象）支付本保险补偿金。

    经专管员和协调小组审核有疑问，暂时不能确定总补偿金额的，必须于15个工作日内，先向被保险人支付可以确定的补偿金数额。

    第二十一条 对弄虚作假者的处理规定：

    一、经查实，医疗机构人员有弄虚作假行为的，由相关行政部门视情节轻重进行经济处罚或行政处分，并进行通报。情节特别严重构成犯罪的，移交司法机关处理。

    二、经查实，对有弄虚作假行为的参保对象取消其当年继续享受保险补偿的待遇，并对弄虚作假行为予以纠正，追回其虚假行为造成的补偿款。

    第七章 收支情况报告与公布制度

    第二十二条 协调小组和业务处理中心必须定期向管委会报告优抚对象住院医疗保险运作情况，并向上一级民政部门汇报有关收支情况，主动接受监督。

    第二十三条 每期保险基金征缴收缴结束后，公布该年度各乡镇参保人员名单，业务处理中心每月向管委会上报本月保险运营情况，包括获得补偿的人数、人员的资料、合计补偿金额、平均补偿金额，基金结余情况等。

    第二十四条 协调小组通过广播、墙报、公告等形式，定期向社会和参保优抚对象公开住院医疗保险参保人员名单、缴费金额、资金补偿情况等信息。

    第八章 附则

    第二十五条 2006年度保险基金收缴标准为：每人每年200元。60岁(不含)以下每人每年累计最高补偿额为4000元，60岁（含）以上人员累计最高补偿额为3000元。

    第二十六条 本管理办法由江苏省民政厅负责解释。

    第二十七条 本管理办法自颁布之日起施行，原出台的有关优抚对象医疗保险文件规定同时废止。

    第二十八条 各地可根据当地实际情况制定实施细则，具体补偿办法以实施细则为准。