各直属事业单位，镇卫生院、各街道社区卫生服务中心，局各科室：

现将《关于进一步推进天宁区医防融合体系建设的工作方案》印发给你们，请认真组织实施。

常州市天宁区卫生健康局

2024年9月16日

关于进一步推进天宁区医防融合体系建设的工作方案（2024年—2025年）

为深入贯彻党的二十大关于“创新医防协同、医防融合机制”的要求和《中共中央关于进一步全面深化改革 推进中国式现代化的决定》关于“健全公共卫生体系，促进社会共治、医防协同、医防融合”的工作部署，深化医药卫生体制改革，全方位、‌全周期保障人民健康，擦亮“常有健康”天宁名片，特制定本方案。

一、指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神为指导，促进“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变，深化“健康天宁”建设，创新医防融合机制，探索“主动健康”战略，覆盖全生命周期和全链条健康管理，提供优质高效、便捷可及的基层医疗卫生服务，进一步提升广大群众的就医获得感和健康满意度。

二、目标任务

创新实施“1233”医防融合战略，推动机制、人员、资源和信息等核心要素相辅相成，医疗与公卫服务协同供给，服务质量、效率和可及性明显提升，形成“天宁经验”。2024年，“疾控+医疗”医防融合体系基本形成，“1+1+1+N”医防融合队伍在政府办基层医疗机构全覆盖；2025年，“医防一体”融入公共卫生机构和基层医疗机构业务日常，传染病报告率、及时处置率持续保持100%，医防工作实现人员通、资源通、信息通，“主动健康”成为广大群众共识，疾病预防和健康管理能力持续增强。

三、具体举措

（一）立足实用创新一套体系

建立“疾控+医疗”的组织保障体系。集成全区公共卫生和基层医疗机构资源，推进疾病“防筛治管康”全过程同频协作、同向发力。区疾控中心设立医防融合工作室，牵头推进整体工作，统筹疾控专业力量“点对点”结对本区各级各类医疗机构。政府办基层医疗机构成立公共卫生科，配强专职人员，落实落细具体目标任务，推动医防协同融入机构业务流程，积极探索创新实践。构建“横向+纵向”的协作联动体系。横向联动教育、民政、文体旅等部门的资源优势，靶向锁定体育运动康复、视力健康、儿童口腔等领域，创新实践跨部门医防融合项目，拓宽健康惠民深度和广度。纵向对接市三级医院优质专家力量，引导融入、规范提升医防融合品质，优化便民服务。建强“专家+专业”的人才支撑体系。广开渠道、广挖资源，集结一批公共卫生、专科诊疗等方面的优质人才，组建医防融合“专家库”，强化高位引领和专业赋能。加强区域医防专业力量的培养，全面融入卫健中青年骨干、“6331”人才等培育工程，常态化推行公卫和政府办基层医疗机构“双向”交流机制；到2025年，双向交流不少于15人。

（二）立足高效建强“两支队伍”

1. 组建医防融合专业队伍。发挥公共卫生机构和政府办基层医疗机构人力资源优势，打造“1个公共卫生专员+1个公共卫生指导员+1个医疗机构联络员+家庭医生团队（N）”的医防融合工作队伍（1+1+1+N）。公共卫生专员、公共卫生指导员分别由区级公卫机构业务骨干和专技人员担任，以“下派、驻点、挂职”等形式结对基层医疗机构；其中公共卫生专员点对点派驻医疗机构，全面融入日常运营和健康服务，科学评估、完善提升医防融合运行体系，督导检查医防融合工作质效，总结提炼医防融合经验；公共卫生指导员定期实施培训指导和监督评价，进行医防融合服务质量控制，推动持续性优化提升。医疗机构联络员原则由机构医防融合工作分管领导担任，牵头本单位医防融合体系建设和组织实施，确保因地制宜、落地见效；家庭医生团队在原有医护团队的基础上，配备公卫医师，凝聚“筛防治管康”有效合力。2024年医防融合专业队伍在政府办基层医疗机构全覆盖。

2. 试点疾控监督员队伍。贯彻落实疾控体系改革的决策部署，抽调区疾控中心专业力量担任疾控监督员，以“点对点”“一对多”等方式，派驻各级各类医疗机构开展疾控监督试点，进一步压实疾病防控责任。同时健全工作职责清单，做实人员业务培训，完善综合评价机制，切实提升传染病早发现、早报告、早处置的能力水平。2024年试点市三甲医院1家和民营医院2家，2025年政府办基层医疗机构全面推行。

（三）立足规范打造“三重标准”

1. 清单化的工作职责标准。围绕医防融合各环节，加强调研、结合实际，统一修订天宁区医疗机构公共卫生、传染病防控、免疫规划等系列工作职责清单，分类细化评价指标、监测项目、具体任务等，推动工作标准化、规范化。突出问题导向和需求导向，落实《疾控和医疗机构问题需求清单》制度，针对疾病防控工作，医防融合工作队伍定期复盘工作具体进展、及时发现存在不足、共同解决核销问题，形成从发现问题到解决问题的闭环。

2. 合理化的分类评价标准。将医防融合工作纳入公卫机构和医疗机构年度重点工作，从组织体系、队伍建设、标准编制、机制保障、具体成效、特色亮点等多个方面，分级分类明确具体评价指标和要求，建立完善科学合理的工作实效评价体系。评价结果与机构年度综合绩效考核相挂钩，激发医防融合内驱力。

3. 精细化的专病医防标准。以区域疾病谱和公共卫生防病策略为基础，合理制定专病筛查、治疗、管理、康复、预防等全流程的操作规范，促进医防融合融入工作日常。以“一病一策”为原则，关注糖尿病、高血压等慢性病和口腔、骨质疏松等常见病，研究编制一批专病健康指导、社区干预和长期随访等亲民化、实操化的“天宁标准”，精准推动适宜人群疾病预防和健康管理；2024年完成专病健康管理标准不少于2个，2025年不少于5个。

（四）立足基层建设“三大阵地”

1. 丰富多元的健教阵地。组建一支宣教团队。择优遴选市、区各级各类医疗卫生机构专家组建“天宁区健康讲师团”，多形式普及常见病、多发病的防治和健康生活方式。发挥讲师团成员擅长编制“健康科普”节目菜单，每人每年宣讲不少于1场。打造一批教育基地。立足社区、学校等基层单元，打通健康教育“最后一百米”；2024年完成浦前社区健康教育样板基地建设，红梅中心建成学校健教工作室1个，2025年建成“家门口”“校园内”的健教基地不少于3个。立足企业，结合“医企携手、健康共建”行动，两年内建设企业“家庭医生工作室”不少于6个，常态化健康教育，惠及企业员工。培植一个科普品牌。依托天宁东坡文化传承优势，创建“东坡健康科普”宣教品牌，借助微信号发布“每月一期”防病提示和健康指南，结合生活实际创作一系列健康科普短视频，引导群众自我健康管理。

2. 信息赋能的智慧阵地。优化传染病防控全链条。提升传染病报告全流程的信息化能级，打通医疗和公卫信息壁垒，实现传染病“诊断—预警—填报—审核—反馈”在线预警监测、联动处置。2024年基层医疗机构传染病报告率、报告及时率、疫情处置及时率100%。探索诊疗平台多处方模式。以疾病预防为切入点，扩展全区HIS系统处方功能，增设健教处方、运动处方、疫苗处方等开具权限，规范实践操作流程，让医防一体常态融入医疗机构诊疗业务，促进“治病为中心”向“健康为中心”高效转变。加快互联网医院建设步伐。借助城市医联体建设的良好契机，与市中医院、三院加强互动协作，共同搭建集线上诊疗、网上健教、智能咨询、双向转诊等功能为一体的互联网医院，全力推动“智慧医防”“线上医防”。

3. 项目引领的服务阵地。开展健康干预指导项目，做实社区服务阵地。基于国家级慢性病综合防控示范区成果，实施慢性病防控社会因素调查项目，聚焦慢性病和危险因素的流行趋势及影响因素，抽样社区家庭、动态评价全人群全疾病谱，科学制定综合防控策略和干预措施。编制学校和托幼机构传染病防控工作指南，科学指导护佑师生健康。开展新冠病毒变异株监测项目，防控新变异株本土传播蔓延。实施艾滋病患者感染情况和回顾性调查，开展健康教育效果评价。深化慢病医防协同项目，做优慢病服务阵地。聚焦高血压、糖尿病等慢性病、常见病的防治，深化基层医疗机构慢病防管中心内涵建设，形成更多元有效的慢病医防一体管理模式，积极创建国家典型案例。引导广大居民强化自身“健康第一责任人”意识，主动参与自我健康管理，探索“健康积分”制度，将居民参与慢病随访、健康讲座等日常健康行为转化为健康积分，以“小积分行为”兑换“大健康服务”。规范实施心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目，建设预防接种示范门诊。实施专科带动防病项目，做强专病服务阵地。结合基层医疗机构较为成熟的口腔、甲状腺、中医整脊、骨质疏松等特色专科，根植“预防为主”理念，前移健康服务关口，研究编制相应的疾病预防、健康管理等工作指南，优化机构内部“医防一体”业务流程，真正实现全周期、全过程守护健康。到2025年，建成省、市运动健康指导门诊不少于2家，建设孟河医派名医基层工作站不少于7家。

四、保障要求

1. 加强组织领导。成立天宁区医防融合工作组，统筹推动全区医防融合工作创新创优、做实做细。局相关科室、公共卫生机构和辖区各级各类医疗机构全面参与、同向发力。区疾控中心承担工作组的日常工作，按时间节点汇总工作进度，牵头实施医防融合工作年度评估。

2. 全面注重实效。各单位要提高认识、凝聚共识，牢牢把握“医防融合”的重要意义和发展趋势，统筹推进各项重点任务落地见效；要及时协调解决推进过程中的困难和不足，持续优化完善机制体系；要将医防融合工作与本单位能力建设、服务优化、队伍培养等中心工作紧密结合，以此为契机锻炼队伍、推动发展，切实提升工作质效。

3. 做好总结推广。各单位要严格落实医防融合工作要求，高质高标完成既定目标任务；要持续因地制宜、广开思路，积极打造群众受惠、单位受益的医防一体工作新模式；要加强工作总结，及时梳理汇总好的做法、好的经验，广泛推广、典型引路。区医防融合工作组适时召开推进会、总结会，全力推动医防融合工作体系高质量发展。

常州市天宁区卫生健康局办公室 

2024年9月16日