医防融合新实践 I 天宁区打造基层糖尿病健康管理标准 |
发布日期:2024-12-04 来源:卫生健康局 |
糖尿病是目前居民常见的慢性病。它不仅会影响生活质量,还可能导致多种严重的并发症,悄无声息地侵蚀着患者的健康。据统计,2023年,天宁区累计建立居民电子健康档案62万余份,管理糖尿病患者2万5千余人。 作为天宁区医防融合试点之一,2024年,焦溪卫生院加强基层医疗服务能力和医防融合的道路,逐步完善标准化糖尿病筛查诊疗规范,创新医防融合天宁新实践,制定出了基层糖尿病管理的天宁标准,让患者在糖尿病并发症防治的“最后一公里”得到精心呵护。 1、健康筛查更精准 患者来到门诊就诊,医生根据患者症状及检查报告判断是否患有糖尿病,按照“两筛三防”要求开展分类管理;患者定期门诊复诊,医生根据病情调整治疗方案,同时关注并发症情况。 “两筛”: 对具有糖尿病高危因素的人群进行定期筛查,早期发现潜在的糖尿病患者;对已确诊的糖尿病患者,定期进行并发症筛查,以便及时发现并干预并发症。 “三防”: 针对一般人群,开展健康教育,宣传糖尿病的危险因素和预防方法,提高对糖尿病的认识和预防意识;对已确诊的糖尿病患者,通过控制血糖、血压、血脂等危险因素,预防糖尿病并发症的发生;对已发生糖尿病并发症的患者,采取积极的治疗措施,延缓并发症的进展,提高患者的生活质量。 2、团队协作更紧密 村医、内科医生、专科护士以及上级医院专家共同参与,形成专线通道。村医在基层发挥健康守门人的作用,及时发现高危人群并进行初步筛查和转诊;内科医生负责日常诊疗和管理;专科护士在患者筛查登记、健康教育、随访中发挥着关键作用;上级医院专家则为疑难病例的诊断和治疗提供技术支持和指导。上级医院专家定期到院开展专家门诊,对内科医生进行现场带教,并参与病房查房,传授临床经验。 3、入院诊治更高效 对于门诊不能解决问题的患者,焦溪卫生院将患者收治入院,对患者进行血糖控制、并发症情况等全面的评估,并根据评估结果,由专家和内科医生共同制定个体化的治疗方案。患者病情稳定达到出院标准后,专科护士继续跟进,通过定期跟踪、电话随访等方式,了解患者的康复情况,并为患者提供必要的医疗指导。 4、双向转诊更便捷 向上转诊: 针对有急性并发症或者严重慢性并发症的患者,启动向上转诊流程,为患者联系上级医院,协助患者办理转诊手续,提供患者的病历资料和治疗情况。 向下转诊: 患者病情稳定,符合下转条件,上级医院将患者转回焦溪卫生院。卫生院为患者建立健康档案,制定个性化的康复计划,定期对患者进行随访。 “今年,我们已经对100余例糖尿病患者进行神经病变风险筛查,约30%的患者被检出有不同程度病变,后续将通过营养神经等治疗能有效缓解患者症状。”焦溪卫生院副院长谢会清介绍说。 |