糖尿病是目前居民常见的慢性病。它不仅会影响生活质量，还可能导致多种严重的并发症，悄无声息地侵蚀着患者的健康。据统计，2023年，天宁区累计建立居民电子健康档案62万余份，管理糖尿病患者2万5千余人。

作为天宁区医防融合试点之一，2024年，焦溪卫生院加强基层医疗服务能力和医防融合的道路，逐步完善标准化糖尿病筛查诊疗规范，创新医防融合天宁新实践，制定出了基层糖尿病管理的天宁标准，让患者在糖尿病并发症防治的“最后一公里”得到精心呵护。 

1、健康筛查更精准

患者来到门诊就诊，医生根据患者症状及检查报告判断是否患有糖尿病，按照“两筛三防”要求开展分类管理；患者定期门诊复诊，医生根据病情调整治疗方案，同时关注并发症情况。

“两筛”：

对具有糖尿病高危因素的人群进行定期筛查，早期发现潜在的糖尿病患者；对已确诊的糖尿病患者，定期进行并发症筛查，以便及时发现并干预并发症。

“三防”：

针对一般人群，开展健康教育，宣传糖尿病的危险因素和预防方法，提高对糖尿病的认识和预防意识；对已确诊的糖尿病患者，通过控制血糖、血压、血脂等危险因素，预防糖尿病并发症的发生；对已发生糖尿病并发症的患者，采取积极的治疗措施，延缓并发症的进展，提高患者的生活质量。

2、团队协作更紧密

村医、内科医生、专科护士以及上级医院专家共同参与，形成专线通道。村医在基层发挥健康守门人的作用，及时发现高危人群并进行初步筛查和转诊；内科医生负责日常诊疗和管理；专科护士在患者筛查登记、健康教育、随访中发挥着关键作用；上级医院专家则为疑难病例的诊断和治疗提供技术支持和指导。上级医院专家定期到院开展专家门诊，对内科医生进行现场带教，并参与病房查房，传授临床经验。

3、入院诊治更高效

对于门诊不能解决问题的患者，焦溪卫生院将患者收治入院，对患者进行血糖控制、并发症情况等全面的评估，并根据评估结果，由专家和内科医生共同制定个体化的治疗方案。患者病情稳定达到出院标准后，专科护士继续跟进，通过定期跟踪、电话随访等方式，了解患者的康复情况，并为患者提供必要的医疗指导。

4、双向转诊更便捷

向上转诊：

针对有急性并发症或者严重慢性并发症的患者，启动向上转诊流程，为患者联系上级医院，协助患者办理转诊手续，提供患者的病历资料和治疗情况。

向下转诊：

患者病情稳定，符合下转条件，上级医院将患者转回焦溪卫生院。卫生院为患者建立健康档案，制定个性化的康复计划，定期对患者进行随访。

“今年，我们已经对100余例糖尿病患者进行神经病变风险筛查，约30%的患者被检出有不同程度病变，后续将通过营养神经等治疗能有效缓解患者症状。”焦溪卫生院副院长谢会清介绍说。